Een vloeiende overgang van ziekenhuis naar revalidatie kan een patiënt helpen sneller op de been te raken na een CVA (Cerebraal Vasculair Accident). Geen dubbele handelingen, voorkennis bij revalidatiespecialisten en een uitgebreid dossier dat voor iedereen is in te zien, kunnen enorm helpen het traject voorspoediger te laten verlopen. Dit weten ze ook bij het specialistische revalidatiecentrum Tolbrug van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Rob van den Heuvel, fysiotherapeut bij de afdeling paramedische ziekenhuiszorg en Neelke van den Heuvel, logopedist bij de afdeling medisch specialistische revalidatie vertellen over de samenwerking tussen het ziekenhuis en revalidatiecentrum. Aansluitend bespreken Mark Didden en Linda Paulus (respectievelijk revalidatiearts bij de afdeling medisch specialistische revalidatie en logopedist bij de afdeling paramedische ziekenhuiszorg) de laatste ontwikkelingen in dit kader.

Wat kan er in het ziekenhuis al worden gedaan in de acute fase?

Rob van den Heuvel: “Vanaf het moment dat iemand een CVA doormaakt wil je eigenlijk al werken aan het herstel. Een fysiotherapeut moet een patiënt die binnenkomt met een CVA binnen 24 uur zien en zo mogelijk mobiliseren. Zo kan in een vroeg stadium onderzocht worden hoe de patiënt functioneert en welk traject afgelegd moet worden. Vanaf het moment dat iemand wordt gemobiliseerd, wordt al gewerkt aan de revalidatie. Te lang in bed blijven liggen zorgt voor een tekort aan prikkels en dus immobilisatie.”

Over wat voor tijdsbestek hebben we het dan?

Neelke van den Heuvel: “Het streven moet zijn om mensen vijf dagen na diagnose op de goede plek te hebben. Dat kan een centrum zijn voor klinisch of poliklinisch revalideren, maar ook een verpleeghuis of ‘gewoon’ thuis. Wat het scenario ook wordt, uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat intensieve begeleiding vanaf minuut één belangrijk is. Wees er als ziekenhuis direct bij, voorzie de patiënt van voldoende informatie en pas de behandeling aan op de eventuele klinimetrie.”

Hoe belangrijk is het om als revalidatie zo vroeg mogelijk bij de behandeling betrokken te worden?

Mark Didden: “In de eerste week na een CVA kun je veel goed, maar ook veel fout doen in de zorg voor de patiënt. Daarom is het belangrijk om gelijk vanuit de revalidatie in die eerste week betrokken te zijn om de patiënt op de juiste manier therapie te geven. Je wilt ervoor zorgen dat alle noodzakelijke disciplines betrokken zijn en een goede basis leggen voor het vervolg van de revalidatie.”

Hoe zou de overgang vanuit het ziekenhuis idealiter moeten verlopen?

Rob van den Heuvel: “In een vloeiende beweging. Op het moment van opname wordt nog geen onderscheid gemaakt tussen mensen met lichte en mensen met ernstigere gevolgen, maar daarna is een schifting wel gewenst. In principe kunnen snel herstellende patiënten met weinig restverschijnselen direct naar huis zonder therapieën.

Bij monoproblematiek, zoals conditieverlies of lichte arm- of handfunctieproblemen, gaat een patiënt naar de eerstelijns therapie. Wanneer er sprake is van meerdere problemen tegelijk moet worden gekozen voor revalidatiedagbehandeling. Het is van het grootste belang om de omgeving van de patiënt bij deze overgang zo veel mogelijk te betrekken. Familie en vrienden kunnen al vanaf de acute fase veel betekenen voor het herstel van de patiënt en waar mogelijk helpen bij oefeningen en trainingen.”

Hoe is dit bij jullie ingericht?

Neelke van den Heuvel: “Tolbrug valt als afdeling medisch specialistische revalidatie onder het Jeroen Bosch ziekenhuis, maar is wel een erkend revalidatiecentrum. Door constante samenwerking tussen de specialisten van beide afdelingen streven wij ernaar de overgang naar het revalidatietraject zo naadloos mogelijk te laten verlopen voor de patiënt. We werken met één elektronisch patiëntendossier dat iedereen kan inzien. Hierdoor is er nooit meer sprake van dubbele anamnese en hoeven klinimetrie en eventuele eerste behandelingen niet twee keer plaats te vinden.

Een patiënt krijgt dus nooit dezelfde vragen, waardoor ook tijdswinst wordt geboekt in het traject. Bovendien krijgen alle patiënten een persoonlijke informatiemap waarin alle verkregen informatie, brochures, gemaakte afspraken en behandelingsrapporten komen te staan. Zo houdt de patiënt de regie. Dit klinkt ook door binnen de hele keten: een paar keer per jaar komen specialisten per discipline uit de hele keten samen voor het bespreken van de richtlijnen en het aanscherpen van afspraken. Ook dat merkt de patiënt: we streven echt naar totaalzorg.”

Na een beroerte is het dus essentieel om de revalidatie zo snel mogelijk te betrekken bij het herstel. Mark Didden en Linda Paulus werpen licht op de persoonsgerichte revalidatie van Tolbrug en het samenwerkingsproject met andere medische instanties uit de omgeving.

‘De mens centraal’ in de revalidatie na een CVA is een van jullie uitgangspunten. Hoe maak je dat in de praktijk waar?

Mark Didden: “In het kader van de CVA-keten en de ketenafspraken die we in de regio ’s-Hertogenbosch hebben gemaakt, is het uitgangspunt dat de patiënt en de zorg die hij nodig heeft centraal staat. Na behandeling in het ziekenhuis gaat de patiënt op de juiste plek revalideren met uiteindelijk één doel: zo snel mogelijk zijn zelfstandigheid terugkrijgen en zoveel mogelijk participeren in de samenleving.

We proberen met de revalidatie aan te sluiten bij die participatiebehoefte van de patiënt. Óns doel en uitdaging is het om dat soepel over de instellingen heen voor elkaar te krijgen en iedere patiënt maximaal te laten herstellen.” We kijken daarbij naar de behoefte van de patiënt en stemmen zoveel mogelijk de logistiek van de verschillende instellingen daarop af.

Hoe ziet die uitdaging eruit?

Mark Didden: “Normaal gesproken heeft elke instelling zijn eigen werkwijze en afspraken. Door te gaan samenwerken in een keten moet je uniforme afspraken maken in het belang van de patiënt. We zijn geen concurrenten, maar partners met een gezamenlijk doel: het welzijn van de patiënt.” Linda Paulus: “Ook als therapeuten zoeken we de samenwerking in hoge mate. Er is een netwerk voor logopedisten, maar ook voor fysio- en ergotherapeuten binnen de keten om met elkaar te overleggen en onderling goede afspraken te maken.”

Uw regio is een van de twee pilotregio’s voor Knowledge Brokers vanuit het kennisnetwerk CVA. Wat houdt dat in?

Linda Paulus: “Het doel van het knowledge broker netwerk CVA is om organisaties te ondersteunen bij de implementatie van de richtlijn beroerte en de zorgstandaard CVA/TIA. In Tolbrug en het Jeroen Bosch Ziekenhuis hebben we in dat kader behoorlijk wat projecten gedaan. Nu loopt bijvoorbeeld een project om de mantelzorg meer bij de revalidatie te betrekken. Vervolgens is het belangrijk om de opgedane kennis te delen met andere ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en eerstelijns praktijken in de regio. Hierdoor vindt borging plaats en kunnen regionale netwerken ontstaan die worden ondersteund door het bestaande landelijke netwerk.”