De diagnostiek voor kanker verbetert op meerdere fronten en daarmee de mogelijkheid om therapieën of combinaties daarvan gerichter toe te passen. Wat zijn de laatste ontwikkelingen en hoe belangrijk is het om de patiënt zelf bij besluitvorming te betrekken? Het leven was vroeger eenvoudiger. Kanker was in veel gevallen een fatale ziekte. Behandelingen waren zeer algemeen van aard: het was schieten met hagel en hopen dat je iets raakt.

Maar die tijd is al lang achter ons. De diagnostiek heeft grote stappen gemaakt en hetzelfde geldt voor de mogelijkheden tot behandeling. En daarmee ook de verbinding tussen die twee: bij welke diagnose past nu welke behandeling, of combinatie van behandelingen, het beste? Dr. Marlies Langenberg, internist-oncoloog in het UMCU te Utrecht, is gespecialiseerd in vroeg-klinische studiebehandelingen en is hoofdonderzoeker-coördinator Utrecht bij het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT).

Betere diagnose

Langenberg constateert dat allereerst de beeldvormende technieken de laatste jaren sterk zijn verbeterd. Er zijn ontwikkelingen in beeldvormende diagnostiek en technieken, die meer berusten op informatie die meer dynamisch is. “Plaatjes maken van de tumor met daarbij een extra dimensie”, vat ze het simplistisch samen. PET-CT en MRI met speciale functies om de tumor vast te leggen: dat geeft nieuwe inzichten en mogelijkheden. Daarnaast zijn er grote ontwikkelingen in weefseldiagnostiek. Steeds meer moleculaire analyses bijvoorbeeld, op genetisch-, eiwit- en molecuulniveau. Een aantal van de bevindingen heeft geleid tot studies met resultaat en een gerichte therapie.

Sommige worden toegepast in de klinische praktijk. “Voor een aantal tumoren is dat een gevestigde behandeling, zoals bij de BRAF-mutatie van een melanoom”, licht Langenberg toe. “Dit zijn hele predicatieve biomarkers, die de respons op een behandeling kunnen voorspellen. Hierdoor kunnen we patiënten al van tevoren selecteren om een bepaalde behandeling te ondergaan.” Een biomarker is een indicator in het lichaam die bepaalde eigenschap meet, bijvoorbeeld om te bepalen of iemand ziek is, hoe iemand gaat reageren op een medicijn of hoeveel risico er is om een bepaalde ziekte te krijgen. Biomarkers zijn steeds vaker moleculaire markers.

Geen over- of onderbehandeling

Het hele genoom kan tegenwoordig in beeld worden gebracht. Daarbij worden ook mutaties gevonden waarvan momenteel onduidelijk is wat de waarde is. Oftewel: onderzoek gaat voort en is nodig. Er worden steeds meer studies opgezet en de kennis neemt toe. Hoe preciezer de diagnose, hoe beter de patiëntengroep te definiëren valt die mogelijk baat heeft bij een bepaalde behandeling. Zo selecteer je patiënten die winst kunnen hebben bij een behandeling, maar andersom selecteer je ook patiënten uit die alleen maar bijwerkingen ondervinden en er geen baat bij hebben. Bovendien geldt dat door het heel select bepalen van de doelgroep, studies sneller kunnen verlopen en eerder en betere resultaten geven. “Dus het heeft voor de patiënt veel voordelen, omdat je niet over- of onderbehandelt. Maar voor de medicijnontwikkeling heeft het ook tot een versnelling geleid”, aldus Langenberg.

De zoektocht naar biomarkers gaat nog steeds voort. In huidige studies wordt veel gekeken naar genetische variaties, waarbij in het genoom wordt gekeken naar de aan-of afwezigheid van bepaalde genetische mutaties. Doordat artsen hun patiënten veel gerichter kunnen selecteren, kunnen ze ook gerichter een voorspelling doen over de kansen bij de start van een behandeling. Of heel bewust een behandeling niet geven om te voorkomen dat er ongewenste bijwerkingen optreden. Zo is de overstap naar een alternatieve behandeling sneller gemaakt en wordt vertraging in de behandeling voorkomen. Maatschappelijk gezien is kostenreductie belangrijk. Keerzijde van de verbeterde diagnostiek en groeiend aantal studies is de toenemende hoeveelheid data. Langenberg pleit voor grootschalige en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden om al die data te analyseren.

Shared decision making

Een en ander heeft uiteraard gevolgen voor de relatie tussen behandelaar en patiënt. Meer en meer doet shared decision making zijn intrede, wat een goed geïnformeerde, meedenkende en besluitende patiënt verlangt. Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor de oncoloog. Die heeft immers de kennis om een goede afweging te maken tussen de winst van de behandeling versus de bijwerkingen en effectiviteit. Erik van Muilekom MANP, verpleegkundig specialist in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, is onder meer past-president van de European Oncology Nursing Society (EONS).

Hij ervaart dat goed informeren van de patiënt er niet makkelijker op wordt naarmate studies steeds meer gegevens, diagnoses en gerichte behandelmogelijkheden geven. “Voor al die patiënten moet je in feite uitleggen hoe het zit. Patiënten lezen veel en ‘willen’ ook een bepaald geneesmiddel of scan. Maar soms is dat helemaal niet effectief of zinvol. En dat kan tot teleurstellingen leiden.” De truc is om mensen goed te voorzien van informatie, maar Van Muilekom noemt dat proces ‘enorm ingewikkeld’. De ontwikkelingen gaan bovendien snel en dat maakt het er niet eenvoudiger op om shared decision making volledig waar te maken.

Complementair werken helpt kankerpatiënt

En toch is het van belang: informatie zo goed mogelijk aanbieden en met de patiënt en zijn of haar naasten in gesprek gaan. Naarmate je daar als behandelaar in investeert, zeker in het begin, heeft dat rendement op de lange termijn. Dat geldt ook voor compliancy. Veel geneesmiddelen zijn orale middelen, die je wel op de juiste wijze en tijden in moet nemen om een maximaal effect te bewerkstelligen. “Therapietrouw is een punt dat continu aandacht behoeft”, vertelt Van Muilekom. “Ook dat moet je blijven vervolgen.” Daarbij ziet hij dat verdeling van het bieden van informatie en input over verschillende functionarissen, zoals arts en verpleegkundige, goed kan werken. Een arts heeft vaak een iets andere rol dan een verpleegkundige ten opzichte van de patiënt en dat kan een complementair verhaal opleveren. Dat helpt patiënten weer om de beste keuze te maken.

Specifiekere behandeling

De zoektocht naar nieuwe biomarkers gaat door, zoals Langenberg al aanstipte. Dat leidt ongetwijfeld tot nieuwe behandelingen die nog specifieker en individueler zijn. Dat impliceert dat shared decision making nog complexer wordt. Patiënten zijn steeds beter geïnformeerd, vragen soms om een second opinion. “Als hulpverlener moet je daar natuurlijk iets mee, je moet je organisatie daar op inrichten”, vindt Van Muilekom. Bijvoorbeeld door meer met multidisciplinaire teams te werken.