In het licht van de WHO-publicatie over de voortgang die gemaakt is in het terugdringen van tropische ziekten, is het interessant om te weten hoe de Nederlandse geneeskunde zich tot deze kwestie verhoudt.

Prof. dr. Martin Grobusch, hoogleraar Tropische Geneeskunde en Reizigersgeneeskunde aan het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam, vertelt over het werk van zijn groep in Afrika en geeft zijn kijk op de huidige aanpak.

Waar bent u op het moment mee bezig op het gebied van tropische ziekten?

“Als hoogleraar tropische ziekten ben ik met mijn ploeg van arts-onderzoekers en studenten op verschillende gebieden bezig. Bijvoorbeeld het terugdringen van malaria en de ontwikkeling van nieuwe malariageneesmiddelen is van grote belangstelling voor ons. Deze gaan over vijf tot tien jaar de huidige therapieën vervangen. Want op het gebied van malaria, zoals met alle geneesmiddelen, zitten wij natuurlijk tegen de ontwikkeling van resistenties te vechten. Het is een stevig gevecht om sneller te zijn dan die gevaarlijke parasieten.

Wij houden ons ook bezig met het bijdragen aan de verdere ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Geneesmiddelen zijn er om ziekten te behandelen en vaccins zijn er om ziekten te voorkomen. Zo houden wij ons, samen met verschillende partners uit Europa, Afrika en de VS bezig met de ontwikkeling van een vaccin tegen mijnwormen bezig. Mijnwormen veroorzaken anemie (bloedarmoede) bij mensen rondom rivieren. Ook in Nederland zijn wij met vaccins bezig. Hier ligt onze interesse op het gebied van immuungecompromitteerde patiënten. Dit zijn reizigers maar ook niet-reizigers die vaccins nodig hebben, maar vaak niet de immunogeniciteit opbouwen die goed op deze vaccins reageren. Daar doen wij toenemend onderzoek naar.

In Afrika werken we met verschillende lokale partners en een groot aantal Afrikaanse en Nederlandse PhD’s. Dit doen we bijzonder intensief in centra’s in Gabon, Zuid-Afrika en Sierra Leone. Daar houden wij ons veel bezig met HIV, infecties met meerdere verwekkers tegelijk zoals malaria en worminfecties, betere diagnostische hulpmiddelen voor tuberculose en andere zeldzame aandoeningen. Het afgelopen jaar hebben wij ons veel beziggehouden met het zikavirus, dus als klinische onderzoekers reageren wij natuurlijk ook op de actualiteit.”

Hoe gaat het “gevecht” tegen antibioticaresistentie?

“Een belangrijk aandachtsgebied van antibioticaresistentie is resistente tuberculose. Voordat ik bijna zeven jaar geleden in Nederland terecht kwam was ik hoofd van de afdeling infectieziekten in Johannesburg, Zuid-Afrika. En sindsdien houden we ons veel bezig met die vorm van tuberculose. We hebben bijgedragen aan nieuwe geneesmiddelen ter behandeling van deze ziekte. Ook kennen we resistentie bij antivirale geneesmiddelen. Bij HIV is dat een groot probleem. Maar zoals gezegd, op het gebied van parasitaire ziekten zoals malaria is de ontwikkeling van resistenties natuurlijk een belangrijk thema.”

Worden er nieuwe medicijnen ontwikkelt?

“We moeten naar individuele ziekten kijken. Wat malaria betreft is de situatie volledig gewijzigd in de afgelopen vijftien à twintig jaar. Twintig jaar geleden zaten we in een desperate situatie: bijna geen nieuwe geneesmiddelen in zicht en resistentie tegen alle medicijnen. Dat is volledig veranderd. We hebben voor malaria momenteel een groot aantal goedwerkende geneesmiddelen. En er zijn ook volgende generatie geneesmiddelen in ontwikkeling.

Bij HIV hebben wij ook een groot scala aan nieuwe geneesmiddelen. Dus daar worden die resistenties goed in de gaten gehouden. En zelfs voor tuberculose hadden wij jarenlang geen nieuwe geneesmiddelen, maar nu zijn er meerdere nieuwe toegelaten. Er zijn alleen niet zoveel mensen met deze ziekte waardoor er een mismatch is tussen de kosten van de geneesmiddelenontwikkeling en het aantal mensen die hiervan kunnen profiteren.

Bij hepatitis B en C is er ook iets dramatisch veranderd. Na de afgelopen jaren hebben wij nu plots therapieën maar die zijn nog extreem duur. Dat wordt natuurlijk met de jaren goedkoper, maar we zijn er nu nog niet en dat toont die complexiteit aan. Er is bijna geen tropische ziekte waarvoor niet aan nieuwe geneesmiddelen gewerkt wordt, maar vaak is het duur dus en bijna niet verkrijgbaar. Dat is een beetje ons dilemma als het bijvoorbeeld om die wormziekten gaat.”

Welke tropische ziekte vereist prioriteit?

“Ik denk dat het belangrijk is dat we de grote ziekten in de gaten blijven houden. Dat zijn HIV, tuberculose en malaria. Twee van deze drie zijn niet persé tropische ziekten maar ze eisen wel de meeste slachtoffers in tropische landen. We moeten ons verder op deze grote ziekten blijven focussen omdat de situatie snel kan veranderen. Want als wij hier minder in investeren dan komen die ziekten direct weer sterker terug.

Maar er zijn natuurlijk ook andere belangrijke infectieziekten die heel veel slachtoffers eisen. Dat zijn dengue, de gerelateerde ziekte chikungunya en nu ook het zikavirus. Hier horen ook nog talloze andere ziekten bij maar dengue en chikungunya zijn zeer belangrijk. De ontwikkeling van geneesmiddelen hiervoor is technisch erg ingewikkeld, maar het lijkt toch nog zinvol om verder in de ontwikkeling van vaccins te investeren.

Op het gebied van dengue gebeurt dit ook maar wij zijn er nog niet. De eerste vaccins zijn beschikbaar maar die werken nog niet optimaal. Het is een beetje als de eerste vlucht van Wilbur en Orville Wright. Misschien niet zeer indrukwekkend vanuit ons huidige perspectief maar toch een eerste belangrijke stap die al het andere verder mogelijk gemaakt heeft. Daar staan we zo’n beetje met de ontwikkeling van vaccins tegen die virussen. En die hebben zeker een prioriteit want er zijn zoveel slachtoffers.

In principe is ons primaire doelstelling natuurlijk om ziekten te voorkomen. Een andere prioriteit is de impact op het leven van mensen, en dan zijn wij heel snel bij die wormziekten aanbeland. Hiervan zijn vele min of meer goed behandelbaar alleen hebben we nieuwe geneesmiddelen nodig. Deze groep van ziekten zijn een fantastisch voorbeeld voor het volgende: Het is belangrijker de algehele hygiëne te verbeteren en te zorgen dat mensen schoon water, veilig voedsel en schoenen hebben. Dat voorkomt miljoenen van worminfecties.

Als wij op deze gebieden slagen dan hoeven wij duidelijk minder in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen te investeren. Dus als wij slagen in het creëren van een veilige levensomgeving dan wordt de ontwikkeling van veel geneesmiddelen overbodig. Dit is een doelstelling van de politiek die een veel grotere invloed heeft dan alle geneesmiddelen bij elkaar.”

Dus de boodschap is eigenlijk: voorkomen is beter dan genezen?

“Dat is altijd zo en in Europa was dat niet anders. Wij hebben gemiddelde sinds honderd jaar toegang tot goede geneesmiddelen, vaccins etc. Maar dat had niet het grootste verschil gemaakt wat de verbetering van die algehele volksgezondheid betreft. Dat was door verbeterde hygiënische omstandigheden en toegang tot schoon water, veilig voedsel en goede levensomstandigheden. En wij zien rondom de wereld dat als dit gaat gebeuren dan verdwijnen infectieziekten niet, maar worden duidelijk minder.”

Wat is uw mening over de strategieën van de World Health Organization?

“De WHO erkent dat ten eerste preventieve maatregelen beter zijn dan behandeling van ziekten. Omdat dit veel economische schade en individueel lijden voorkomt, en ook uiteindelijk kosten bespaard.”

Preventive Chemotherapy and Transmission Control (PCT)
“Met PCT kan behoorlijk wat bereikt worden in de controle van zogenoemde filariosis in West-Afrika, ziekten zoals rivierblindheid en andere. Die gaan fors omlaag zodra de transmissie van bepaalde vectoren zoals muggen op mensen onderbroken wordt.

We kunnen het niet tegen alle ziekten doen, bijvoorbeeld als wij als reizigers naar een malariagebied toegaan dan zitten wij wekenlang aan de malariapillen (chemoprofylaxe). Maar dat is natuurlijk iets wat wij niet levenslang kunnen volhouden om verschillende redenen zoals kosten en bijwerkingen. Maar wij focussen hier dus op bepaalde malariarisicogroepen zoals bijvoorbeeld zwangere vrouwen.

Wij kunnen wel aantonen dat als wij slimme keuzes maken voor bepaalde ziekten en bepaalde risicogroepen, we het risico duidelijk omlaag brengen. Malaria en filariosis zijn hier goede voorbeelden van. Ik ga er volledig mee akkoord dat het een goede strategie is, maar helaas: one size doesn’t fit all. Sommige ziekten zijn ongelooflijk moeilijk met preventieve chemotherapie te controleren. Of het is vrijwel onmogelijk. Tuberculose of HIV zijn goede voorbeelden hiervoor, maar bij bepaalde ziekten werkt het.”
 
Innovative and Intensified Disease Management (IDM)
“IDM is natuurlijk een beetje wishful thinking want dat is van toepassing op iedere ziekte. Optimale therapieën en diagnostica zijn eigenlijk altijd nodig. Als wij deze instrumenten hebben en als ze ook betaalbaar zijn dan zien wij wel dat die ziekten niet noodzakelijk verdwijnen maar nog minder worden.

Er zijn momenteel twee infectieziekten die bijna van de aardbodem verdwenen zijn. Dat zijn polio en die zogenoemde Guinea-worminfectie. De ene is een vreselijke virusziekte en de ander is een wormziekte. Of wij hierin slagen dat deze ziekten echt van de aardbodem verdwijnen is nog iets anders. Er zijn de afgelopen jaren alleen nog maar een handvol van gevallen van beiden ziekten geconstateerd. Dat zijn goede voorbeelden van IDM.”
 
Vector Ecology and Management (VEM)
“VEM en VPH horen bij elkaar en zijn onderdeel van wat de One Health approach genoemd wordt. Dat is in principe een mooi nieuw woord voor iets dat wij allang weten. Namelijk dat we af moeten van een antropocentrisch wereldbeeld op het gebied van infectieziekten.

We kijken natuurlijk in het bijzonder naar ziekten van mensen maar diezelfde ziekte tasten vaak ook dieren aan, of er zijn reservoirs in die dieren. Zij worden hier niet ziek van maar wij wel. En het voorkomen en behandelen van mens en dier is die zogenoemde One Health approach, wat de WHO een beetje breder benoemt. Namelijk Vector Ecology and Management en Veterinary public health.

Velen van de ziekten die door vectoren overgedragen worden, dus o.a. vliegen en muggen, kunnen we niet succesvol bestrijden door alleen maar mensen te behandelen. We moeten ook proberen die vectoren te controleren en dat is vaak een klus. Als wij hier het probleem niet alleen van die menselijke kant beschouwen maar ook met die vectoren rekening houden dan komen wij verder. Dat zien wij in het bijzonder op het gebied van malaria, dat is een zeer goed voorbeeld om daar weer op terug te komen.”
 
Veterinary public health (VPH)
“Als wij ervoor zorgen dat dieren gezond blijven en dat we verantwoordelijk met antibiotica omgaan, dan verminderen wij ook de problemen bij mensen. Het idee dat hierachter ligt is dat wij niet in gescheiden werelden leven. Als wij naar bepaalde factoren zoals leefomstandigheden van de mens kijken dan moeten we ook rekening houden met wat er om ons heen gebeurt. Er is een wisselwerking met elkaar.”
 
Provision of safe water, sanitation and hygiene (WASH)
“Als alle mensen in tropische landen met schoenen kunnen lopen dan verdwijnen vele worminfecties bijna vanzelf. Als mensen toegang tot hygiënische toiletten hebben dan verdwijnen nog meer van die ziekten. Als mensen toegang tot schoon water hebben om handen te wassen en veilig te drinken en te koken, dan zijn we een groot aantal van de gevallen van infectieziekten kwijt.”
 
Een zesde strategie
“Uiteindelijk hoort er nog een zesde strategie bij en die is helaas buiten controle van ons en de WHO. Dat is natuurlijk dat wij rekening moeten houden met de levensomstandigheden die ontstaan door oorlogen en conflicten. Daar staan wij namelijk nog een beetje hulpeloos tegenover.

Momenteel zijn volgens verschillende bronnen er 20 miljoen mensen door de hongerdood bedreigd in vier grote landen. Dat is natuurlijk dan ook een ideale broedplaats voor iedere soort van infectieziekten. Als wij deze conflicten onder controle houden en op dit gebied voor veilige levensomstandigheden zorgen, dan worden ziekten veel beter beheersbaar. Ze zullen nooit verdwijnen, die infectieziekten, maar dan hebben we veel betere kansen om ze in de gaten te houden.”