Value based health care (VBHC) is trending. Cursussen, workshops, seminars: het onderwerp duikt op steeds meer plekken op. Maar wat zijn de basisprincipes en hoe werkt een en ander in de praktijk? De diagnostiek en behandeling van zeldzame kankersoorten bijvoorbeeld lijken genoeg kansen te bieden om VBHC te implementeren.

Prof. dr. Wouter de Herder is internistendocrinoloog in het Erasmus MC en houdt zich bezig met kanker in hormoonproducerende organen. Zonder uitzondering zijn dit zeldzame kankersoorten. Opvallend genoeg is hij zelf niet zeer bekend met de term value based health care, maar blijkt hij in de praktijk al haast automatisch bepaalde aspecten toe te passen. Soms is dat noodzakelijk: concentratie van zorg en het definiëren van patiëntengroepen is bij zeldzame aandoeningen essentieel om goede zorg te leveren. “Het zijn vaak aandoeningen die multidisciplinair worden aangepakt, vanuit meerdere specialismen. Je kunt alleen expertise op zo’n gebied krijgen als je deze aandoeningen frequent ziet en je kennis bijhoudt. Dan moet je wel centraliseren, omdat je per ziekenhuis zo’n team niet in de lucht kunt houden als je bepaalde aandoeningen slechts zelden ziet. De structuur, tijd en kennis ontbreken en bij- en nascholing moet wel de moeite waard zijn.”

Basisprincipes

Prof. dr. Fred van Eenennaam is chairman van het Value Based Health Care Center Europe en verbonden aan diverse universiteiten. Hij stipt aan dat het idee van VBHC lastig is om simpel uit te leggen. De theorie zegt dat VBHC is gericht op het maximaliseren van de waarde van zorg voor de patiënt en het reduceren van de zorgkosten. De kern is: patiënten zelf betekenisvol betrekken bij ontwerp en inrichting van de concrete zorg. Het is terug naar de basis om de patiëntwaarde écht centraal te stellen. “Dat is niet simpel, omdat het een andere organisatie van zorg vraagt. De definitie van patiëntwaarde is voor de patiënt relevante uitkomsten, gedeeld door de kosten per patiënt voor de gehele zorgcyclus om deze uitkomsten te behalen”, aldus Van Eenennaam.

Innovatie en verbetering

De definitie van Value based health care is afkomstig van Michael Porter, die in 2006 het boek Redefining Health Care lanceerde. In het boek beschrijft hij de transformatie naar VBHC aan de hand
van zes aspecten, die onderling met elkaar in contact staan:

    1. Organiseer de zorg rondom helder gedefinieerde patiëntgroepen
    2. Meet de uitkomsten en de kosten voor iedere patiënt
    3. Ketenfinanciering
    4. Ketenzorg (over de schotten heen georganiseerd)
    5. Geografische expansie van best practices
    6. Ondersteunende technologie

Value based health care maakt een afweging tussen de waarde voor de patiënt en de zorgkosten. Daarbij is er ruimte voor innovatie en verbetering van zorg. Toegevoegde waarde wordt gemeten aan de hand van uitkomsten die voor de patiënt in kwestie relevant zijn. Aan de andere kant is er altijd een afweging van de kosten. Essentieel is investering in toegevoegde waarde voor de patiënt.

Zorg optimaal inrichten

Emeritus hoogleraar Job Kievit (LUMC, leeropdracht Kwaliteit van zorg) gaat in op de andere organisatie die VBHC verlangt. Hij ziet in de praktijk de grootste impact in Integrated Practice Units (IPU’s). In zo’n IPU zitten professionals van allerlei disciplines rond de tafel, bij voorkeur met de patiënt, om te kijken hoe de zorg zó ingericht kan worden dat het als optimaal wordt ervaren en tot goede uitkomsten leidt. Zorg kan ingedeeld worden in aandoeningsbepaalde IPU’s, zorgstraten of –trajecten, maar welke winst dat oplevert, is van nogal wat factoren afhankelijk. Hoe complexer de problematiek, en hoe meer professionals betrokken zijn, hoe groter de winst van IPU’s kan zijn. Terwijl in het geval van meerdere aandoeningen goede integratie tussen IPU’s nodig is, en complex kan zijn.

Het VBHC-punt ‘betere zorg en lagere kosten’ is daarmee een intikkertje. De Herder constateert dat in zijn vakgebied veel overdiagnostiek, over- en onderbehandeling plaatsvindt. “Het is prettig om in een team te werken waarin mensen met kennis van zaken zitten, waarin iedereen zijn zegje doet en we elkaar naderhand in de ogen kunnen kijken”, vat hij samen. De rol van de patiënt daarbij omschrijft hij als ‘betrekkelijk minimaal’. Grote, ingrijpende besluiten worden altijd in ruggespraak met de patiënt in kwestie genomen en de keuze ligt dan bij de patiënt. Maar zeker gezien de zeldzaamheid van de aandoeningen en de benodigde expertise van de specialist in de derde lijn (vanuit het ziekenhuis naar een ‘superspecialist’), verlaten veel patiënten zich in de regel op de arts. “Veel beslissingen zijn afhankelijk van verschillende factoren. Dat heeft te maken met kennis en ervaring, de situatie van de patiënt en eventuele comorbiditeit. Dat zijn veel afwegingen. Maar zaken als ‘waar is het goedkoop en waar ben ik het snelst het ziekenhuis uit’, spelen bij mensen met zeldzame vormen van kanker duidelijk minder.”

Meten van uitkomsten

Als het gaat om het meten van uitkomsten, antwoordt De Herder ‘continu’. Hij werkt in een Europees geregistreerd centrum, wat impliceert dat elk jaar gegevens worden overlegd. Eens in de vijf jaar wordt het centrum gevisiteerd door internationale auditors, die allerlei uitkomsten bekijken. De aantallen complicaties, calamiteiten, uitkomsten van chirurgie en veel andere punten. “Op basis daarvan krijg je een beoordeling en feedback. Dat is ook nodig om je eigen stand van zaken en kennis te weten”, aldus De Herder. Productie is niet alles, het gaat om meerdere uitkomsten waarbij uiteraard de kwaliteit een belangrijk punt is. Af en toe laat het centrum een 360 gradenfeedback door patiënten doen, waarvoor een speciaal team wordt opgezet. Zo krijgt het centrum een rapportage met verbeterpunten. De Herder onderkent dat het vaak gaat om blinde vlekken voor de artsen in het centrum. “Soms worden er dingen blootgelegd waarvan je niet wist dat het zo liep. Daar kun je dan gericht actie op ondernemen.”

Patiëntgroepen

Het definiëren van patiëntgroepen is in de tak van sport van zeldzame kankersoorten in feite dagelijkse praktijk. Dat gebeurt al voordat patiënten binnenkomen. “We definiëren al op voorhand welke patiënten we willen zien en welke niet. Dat betekent een uitgebreide triage”, vertelt De Herder. Er zijn duidelijke definities welke gevallen in de regio behandeld kunnen worden, met ondersteuning van specialisten, bijvoorbeeld via videoconferencing. Zo krijgen patiënten met schildklierkanker te horen waarom ze niet in het gespecialiseerde centrum terechtkomen, maar wel dezelfde kwaliteit van zorg ontvangen. Dat heeft te maken met kwaliteit en capaciteit. Op basis van de aangeleverde gegevens wordt bekeken waar en bij wie de betreffende patiënt het beste terecht kan. Value based health care gaat in de basis verder dan concentratie en centralisatie van zorg. Desalniettemin is daarmee een belangrijke stap gezet voor een betere diagnose en behandeling.

Meer informatie?
www.erasmusmc.nl