Voeding is cruciaal voor zowel de gezondheid van patiënten en ouderen – thuiswonend en in zorginstellingen – als voor hun belevingswereld. Toch is er door een toenemende focus op procedures en protocollen te weinig aandacht voor voeding in de zorg. In zorginstellingen is voeding vaak slachtoffer van bezuinigingen, met verstrekkende gevolgen. Ondervoeding is een groot probleem bij ouderen thuis en in instellingen, bij mensen met een chronische aandoening en bij patiënten voor, tijdens en na ziekenhuisopnames.

Meer aandacht voor voeding in de zorg

Hinke Kruizenga, diëtist-onderzoeker werkzaam bij de Stuurgroep Ondervoeding en het VUmc, en hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, onderstreept het belang van voeding in de zorg. “Gelukkig is er meer aandacht voor het onderwerp. Zeker vergeleken met zo’n tien jaar geleden, toen de problematiek nauwelijks herkend werd en 25 procent van de bewoners in verpleeghuizen kampte met ondervoeding.”

Inmiddels wordt in veel situaties gescreend op ondervoeding. Onderzoeken tonen dat ondervoeding minder vaak voorkomt, maar helaas is dit recentelijk gestagneerd. Dat betekent dat er opnieuw aandacht voor het onderwerp moet komen. Volgens Kruizenga zijn verschillende zaken belangrijk rond voeding in de zorg. Allereerst het op tijd herkennen en behandelen van problemen met voeding. Dit heeft constant aandacht nodig van alle betrokken zorgaanbieders, want zodra die verslapt heeft dat meteen gevolgen. Er wordt aldoor bezuinigd in de zorg; voeding is daar doorgaans snel slachtoffer van. “Terwijl kostenbesparing echt niet in het snijden in voeding zit”, stelt Kruizenga.

Een volgend belangrijk punt is screenen op ondervoeding, dat bij ziekhuisopnames standaard gebeurt. Deze screening bestaat uit een paar vragen die een verpleegkundige gemakkelijk kan uitvoeren. Als daaruit een zorgwekkende score volgt, kan de patiënt worden doorverwezen naar een diëtist. Tachtig procent van de ondervoede gevallen wordt er zo uitgepikt. In ziekenhuizen is zo’n screening verplicht, maar in verpleeghuizen en revalidatiecentra nog niet. Van thuiszorgpatiënten is nog steeds zo’n 30 procent ondervoed. Ook daar is screening noodzakelijk, aldus Kruizenga.

Voeding en beleving

Voeding staat in nauw contact met beleving. Beleving beslaat verschillende aspecten en verandert als je ouder wordt, legt Anja Evers uit, diëtist en directeur bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Veel ouderen hebben vaste eetgewoontes. Sommigen zijn gewend om alleen te eten en zitten in een instelling ineens met veel anderen aan een grote tafel, waarbij de maaltijd ook nog anders is bereid. Dat heeft invloed op de eetlust. Ouderen in een zorginstelling moeten zich aanpassen aan grote veranderingen terwijl ze juist graag vasthouden aan wat ze gewend zijn. Wie daarbij minder gezond is, kan in een vicieuze cirkel terechtkomen: pijn en vermoeidheid hebben ook invloed op de eetlust.

Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd naar ‘ambiance’ in zorginstellingen. Zo is gekeken naar de omstandigheden waarin gegeten wordt. “Hoe is de sfeer? Kun je een glaasje wijn bestellen? Zijn er kaarsen, een tafelkleed, echt bestek? Wordt er ’s middags of juist ’s avond warm gegeten? Allemaal van invloed op wat mensen tot zich nemen”, aldus Evers. Daarbij speelt voldoende keuzevrijheid een rol: kunnen mensen kiezen of is het altijd eten wat de pot schaft? Het is ook een individuele kwestie. Bij sommige ouderen gaat slikken en kauwen bijvoorbeeld moeizaam, bij anderen spelen de sociale factoren een grote rol.

Zorginstellingen zijn zich hier wel bewust van, maar de concrete uitvoering laat vaak nog te wensen over. Budget en tijdgebrek spelen daarbij een rol. Onterecht, vindt Evers, het gaat veelal om eenmalige uitgaven. De eetzaal kan bijvoorbeeld onder handen genomen worden. Bovendien wordt veel voedsel verspild. Dat is voor de instelling zelf ook een stok achter de deur om eten anders aan te bieden. De kosten van bijvoorbeeld het herinrichten van de eetzaal of het aanbieden van à-la-cartedineren wegen op tegen de besparing die gemaakt wordt door minder eten weg te gooien.

Medisch belang van voeding

“Voeding kan bij sommige ziektes een medicijn zijn en andere ziektes kunnen met de juiste voeding zelfs voorkomen worden”, vertelt Kruizenga. Te weinig of niet het goede eten bij ziekte, maar ook voor, tijdens en na ziekenhuisopnames heeft schadelijke gevolgen voor herstel. Afvallen bij ziekte en ouderdom hoort er niet zomaar bij; het is schadelijk. Helaas leeft deze opvatting bij veel ouderen en zieken. Wanneer iemand gezond afvalt, gaat het lichaam in een spaarstand. Als je ziek bent is dat anders. Dan is het lichaam in een andere metabolische toestand en worden aminozuren (bouwstoffen voor eiwitten) aangeboord. Daarom is bij ziekte meer eiwit nodig.

Bij ouderen treedt ‘anabole resistentie’ op, dat betekent zij minder gevoelig worden voor aminozuren die de spieropbouw stimuleren. Dit is vergelijkbaar met ziekte: eiwitten en spieren worden sterker afgebroken en moeten weer opgebouwd worden. Kruizenga: “Het gaat dan echt om mensen op zeer hoge leeftijd, het geldt niet voor iedereen boven de 65 jaar.” Om spiermassa weer op peil te krijgen zijn voldoende calorieën maar vooral voldoende eiwitten nodig. Daarbij moet voeding goed over de dag worden verdeeld en beweging gestimuleerd.

Dat het zo belangrijk is om specifiek op eiwitten te richten, is nog niet bij iedereen bekend. Uit onderzoek (uit het wetenschappelijk tijdschrift Clinical Nutrition) is gebleken dat voldoende eiwit significante invloed heeft op herstel na ziekenhuisopname.

Ondervoeding en voorlichting: nu en in de toekomst

Vooral bij zieke mensen en ouderen ligt ondervoeding op de loer. Ouderen die thuis wonen kunnen in een vicieuze cirkel belanden. Koken en boodschappen doen wordt moeilijker. Zij voelen zich slechter en kwetsbaarder en gaan minder naar buiten, waardoor de eetlust verdwijnt. Huisarts en wijkverpleegkundige hebben hierin een rol. Een kijkje in de koelkast levert veel informatie op voor iedereen – ook vrienden en familie – die bij ouderen of zieken thuiskomt. Vaak wordt gedacht dat verminderde eetlust er bij hoort, maar dat is een misverstand. De hele mindset moet veranderen: ineens moet je je richten op méér in plaats van minder eten, legt Evers uit.

Op hoge leeftijd zijn cholesterol en hart- en vaatziekten niet meer belangrijk. Het draait dan om eiwitten om (letterlijk) op been te blijven. Het is voor ouderen belangrijk om hier bewust van te worden voordat deze kwetsbare periode aanbreekt, en dit op tijd bespreken. Iedere huisarts of wijkverpleegkundige kent een of meer diëtisten; zij mogen veel eerder naar hen doorverwijzen. Soms bestaat bij patiënten en ouderen nog weinig kennis over de juiste voeding. De grote invloed van voeding op spiermassaverlies is voor hen vaak een eyeopener. Ook in ziekenhuizen komt gebrekkige kennis voor. “Mensen denken dat ze goed eten (‘vanochtend nog beschuit met aardbeien, vanmiddag bouillon!’), maar weten niet dat het om eiwitten draait”, zegt Kruizenga.

Advies van diëtist

Voor diëtisten is hier een belangrijke rol weggelegd; zij brengen alle aspecten rond problemen met voeding in kaart. De adviezen hoeven niet ingewikkeld te zijn. Met kleine veranderingen kan grote winst behaald worden. Ondervoeding komt ook nooit door één ding, stelt Kruizenga. Medische problemen – een ziekenhuisopname of chronische ziekte maar ook problemen met slikken of kauwen – zijn meestal een van meerdere oorzaken. Daarbij komen bijvoorbeeld een sociaal isolement, rouwverwerking of psychische problemen. Zorgverleners moeten dus voorbij de medische problemen kijken. Ook de persoonlijke functionaliteit – wat kan iemand zelf nog? – speelt mee, net als het sociale netwerk en persoonlijk welzijn.

Het begint ermee ondervoede patiënten thuis, in ziekenhuizen en in instellingen op tijd opmerken en doorverwijzen. Om die transmurale overdracht te verbeteren zijn nog belangrijke stappen te zetten. Verwijzing vanuit huisarts naar diëtist gebeurt vaak in een te laat stadium. Thuiszorg en wijkverpleegkundigen krijgen meer en meer taken, en weten niet altijd hoe ze ouderen kunnen adviseren op het gebied van voeding. De wil en urgentiebesef is er, maar er moet een duidelijk beleid van bovenaf komen, vindt Kruizenga.

Taakomschrijving verzorgenden

Binnen de taakomschrijving van verzorgenden zou standaard moeten staan: in de kast kijken wat iemand eet, helpen met koken en eten. Ook volgens Evers is er nog een slag te maken. Steeds meer ouderen zullen thuis blijven wonen. Er is veel te doen aan ondervoeding en ouderen kunnen met de juiste voeding vaak jaren op de been blijven. Het bewustzijn hieromtrent zal moeten groeien en de organisatie van zorg moet goed gebeuren. Het moet patiënten en ouderen zo makkelijk mogelijk gemaakt worden. Het is daarom goed om wijkverpleegkundigen in te zetten om problemen rond voeding te signaleren, waarbij het persoonlijk advies door de diëtist gegeven kan worden.