Het niet te onderschatten belang van de patholoog

Het belang van de patholoog in de diagnose, bijvoorbeeld in het geval van kanker, is enorm. Dr. Katrien Grünberg en prof. dr. Wim Timens, pathologen en hoofden van de afdeling pathologie in respectievelijk Radboudumc te Nijmegen en het UMCG te Groningen, bespreken de stand van zaken.

Hoe verhouden pathologie en een goede diagnose plus therapie zich tot elkaar?

Grünberg: “Om een zo goed mogelijk advies aan de patiënt te geven, moet je de diagnose en goede informatie over mogelijke therapieën in het specifieke geval van deze patiënt op orde hebben. Op basis van biopten of cytologie kan de patholoog vaststellen of er sprake is van kanker, en zo ja, wat voor en met welke verwachting? Dat doen we op allerlei niveaus. We stellen een diagnose op basis van microscopische beelden en passen aanvullende technieken toe ter bepaling of- en waar specifieke eiwitten in het weefsel zitten. Verder kijken we naar genetische afwijkingen in weefsel op DNA-niveau. Al die gegevens bij elkaar brengen, dat levert de meerwaarde op. De DNA-diagnostiek en de mede daarop gebaseerde personalized medicine is een onderdeel van het gehele scala aan mogelijkheden.”

Timens: “Wij moeten zorgvuldig werken om het maximale resultaat te halen, omdat er vaak weinig weefsel of cellen beschikbaar zijn. Je kunt proberen het hele genoom in beeld te brengen, maar dat kost veel tijd en weefsel. Juist een tijdige diagnose is erg belangrijk voor patiënten met uitgezaaide kanker. Daarom is de insteek om net voor de therapeutische mogelijkheden uit te lopen door goed in de gaten te houden wat de farmaceutische industrie in de pijplijn heeft zitten. Zo is het streven om qua diagnostiek alle mogelijkheden voor zowel reguliere en experimentele behandeling/trials aan te geven. Het gaat erom de balans te vinden tussen optimale mogelijkheden voor de patiënt en het beschikbare materiaal. De optimale therapie is de therapie die het beste past bij de diagnose en moleculaire afwijking die we vinden. Het is zaak die diagnose zo adequaat mogelijk te bepalen.”

Hoe belangrijk is research, waaronder het zoeken naar goede biomarkers?

Timens: “Als je voortgang wilt houden, moet je research doen om ook zeldzamere mutaties in beeld te krijgen. Dan moet je een groter deel van het genoom onderzoeken. Niet direct voor een behandelingsbelang, maar om dingen te vinden die mogelijk belangrijk zijn voor nieuwe behandelingstargets. Nieuwe biomarkers kunnen betekenen dat je nieuwe behandelingsopties ontwikkelt.”

Grünberg: “Het werk van de patholoog ligt op het grensvlak van klinische diagnostiek en research. Zo kunnen we zorgen voor een goede diagnose voor de patiënten van nu, waarmee ze verder kunnen, eventueel met experimentele therapie, maar ook dat de patiënten van de toekomst zo goed mogelijk geholpen zijn door materiaal beschikbaar te houden voor researchtoepassingen.”

Wat is de rol van de patholoog als het gaat om nieuwere therapieën, zoals immunotherapie?

Timens: “In dit geval ga je op zoek naar eigenschappen van de tumor die ervoor zorgen dat je eigen afweersysteem de tumorcellen niet op kan ruimen. Dat betekent dat de tumorcel ‘iets’ herkenbaars heeft, waardoor het afweersysteem het als zodanig kan herkennen. Daarnaast is het belangrijk dat de afweer deze tumorcellen aanpakt; veel tumorsoorten hebben eigenschappen ontwikkeld waardoor dit niet gebeurt. Hier gaat het niet om mutaties, maar wordt vooral gekeken naar bepaalde oppervlaktemoleculen (PD-L1) op tumoren en afweercellen. Deze zoektocht maakt gebruik van immunohistologie, een techniek die al lang bestaat. Nieuw is dat nu gebruik wordt gemaakt van een andere manier van beoordelen, en het is zoeken naar een uniforme, gevalideerde bepaling van de huidige biomarker PD-L1 om goed te kunnen bepalen wat er gaande is en hoe we dat verslaan op een uniforme manier.”

Grünberg: “De doorbraak die immunotherapie oplevert is enorm en de komende jaren zullen we er veel ervaring mee opdoen. Immunotherapie is niet voor iedere patiënt de beste behandeling; de huidige aanpak leert ons welke patiënt het meest gebaat is bij deze therapie, eventueel in combinatie met andere behandelingen. Als pathologen zitten we middenin het zo goed mogelijk uitvoeren van wat nu diagnostisch kan en proberen we na te denken over wat in de toekomst beter kan.”