Het voorschrijven van antibiotica om bacteriën te doden kan een mensenleven redden. Antibiotica kunnen echter ook een nadelig averechts effect hebben. Wanneer men te snel en te veel op antibiotica terugvalt, kunnen bacteriën resistent worden, met als gevolg dat deze bacteriën niet meer bestreden kunnen worden. Om te voorkomen dat deze levensreddende medicijnen ervoor zorgen dat bacteriën levensbedreigend worden, is goed antibioticabeleid daarom van essentieel belang.

Het gebruik van antibiotica

Antibiotica zijn stoffen die werkzaam zijn tegen micro-organismen, zoals bacteriën, maar niet tegen virussen. Antibiotica worden toegediend wanneer iemand een bacteriële infectie heeft, in de hoop dat de bacterie dan sterft, vertelt prof. dr. Johan Mouton, arts-microbioloog en voorzitter van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). “Antibiotica zijn vrij specifiek en werken alleen tegen bepaalde bacteriën, en omdat er veel soorten bacteriën zijn, zijn er ook veel soorten antibiotica.”

Wanneer bacteriën veelvuldig bestreden worden met een bepaald soort antibioticum, kunnen deze bacteriën resistent worden, legt Mouton uit. Deze resistentie kan ontstaan wanneer antibiotica wordt gegeven op het moment dat de bacteriën door deling zo gemuteerd zijn dat zij niet meer gevoelig zijn voor de antibiotica die voor de deling wel zouden werken.

Maar de belangrijkste oorzaak van antibioticaresistentie is het te veel, of op een verkeerde manier, gebruikmaken van antibiotica. Hoe vaker een soort antibiotica wordt gebruikt voor een bepaalde bacterie, hoe groter de kans dat deze bacterie een verdedigingsmechanisme ontwikkelt. Mouton benadrukt dat het grote gevaar is dat door de resistentie bacteriën en infecties niet meer bestreden kunnen worden.

Gevaar van resistentie

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stelt dat deze resistentie het grootste gezondheidsrisico van onze tijd is. Maar hoe gevaarlijk is resistentie nu eigenlijk? Prof. Cees Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde en onderdeel van de Taskforce Antimicrobiële Resistentie van de RIVM, geeft aan dat het in Nederland nog niet een levensgroot vraagstuk is.

“Antibioticaresistentie is gekoppeld aan gebruik. Omdat we in Nederland altijd redelijk terughoudend zijn geweest met het gebruik van antibiotica, doen we het verhoudingsgewijs goed qua resistentie. In landen waar veel antibiotica wordt gebruikt, zien we wel in toenemende mate resistente bacteriën.”

Dit wordt beaamd door Mouton, die daaraan toevoegt dat in Nederland antibiotica ook anders gebruikt wordt dan vroeger. Dit komt onder andere doordat nu meer operaties worden uitgevoerd die vroeger niet gedaan zouden zijn, zoals het behandelen van tumoren waarbij het immuunsysteem stil wordt gelegd.

Daarnaast worden mensen steeds ouder, en worden daardoor ook meer oude mensen geopereerd. Deze groepen zijn vaak al verzwakt en krijgen daarom ter voorkoming van infecties tijdens operaties preventief antibiotica toegediend, de zogenoemde profylactische antibiotica.

Risicogroepen

Terwijl ziekenhuispatiënten antibiotica krijgen om infecties te voorkomen, en bij ouderen de neiging heerst tot overbehandeling, vanwege hun kwetsbaarheid, zijn dit ook direct de doelgroepen voor wie antibioticaresistentie een gevaar vormt.

Hertogh licht toe: “Je moet onderscheid maken tussen dragerschap en een echte infectie. Het is normaal dat mensen drager zijn van bacteriën, ons lichaam zit er vol van, van dragerschap wordt je niet ziek.” Omdat mensen met een lage weerstand eerder infecties ontwikkelen, is er in geval van dragerschap echter wel een hoger risico op besmetting met een bijzonder resistent micro-organisme.

Tegengaan van resistentie

Omdat resistentie niet direct zichtbaar is, zien veel mensen het gevaar hiervan niet in, weet Hertogh. Hij vertelt dat men met name in de langdurige zorg nog ‘snel’ de stap zet naar antibiotica. “Deze mensen zijn een kwetsbare populatie en wanneer zij een infectie krijgen, bestaat de kans dat ze niet meer beter worden.

Daarom wordt veelal gedacht: baat het niet, dan schaadt het niet. Dit klopt echter niet, onnodig antibioticagebruik schaadt juist wel.” Dit zal dan niet direct zijn voor die specifieke patiënt, verduidelijkt hij, maar het draagt wel bij aan de ontwikkeling van resistentie.

Omdat resistentie voornamelijk ontstaat door het gebruik van antibiotica, is het stoppen met antibiotica de meest voor de hand liggende methode om resistente bacteriën tegen te gaan. Om het gebruik van antibiotica te kunnen verlagen, moeten infecties worden voorkomen, stelt Mouton. In Nederland staat het voorkomen van infecties die antibiotica nodig hebben hoog op de agenda.

Toch maakt Mouton zich zorgen over de toekomst. Recent is de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) opgeheven omdat er onvoldoende geld voor was. “De WIP was verantwoordelijk voor de richtlijnen met betrekking tot infectiebestrijding. De opheffing van de WIP vormt een gevaar voor de bestrijding van infecties in de toekomst omdat zonder richtlijnen voor infectiepreventie het aantal infecties voorspelbaar zal stijgen, en dus het antibioticagebruik ook.”

Minder antibiotica

Naast het voorkomen van infecties is goed antibioticabeleid van groot belang voor het tegengaan van resistentie. Antibiotica moeten alleen worden gebruikt als het echt nodig is, en dan moet de juiste antibiotica worden ingezet. Dit klinkt wellicht logisch, maar om dit te bewerkstelligen is volgens Hertogh een perceptieverandering bij arts en patiënt nodig.

Artsen moeten volgens hem beter worden toegerust met diagnostiek en beslissingsondersteunende richtlijnen met betrekking tot antibiotica, en patiënten en hun familie moeten minder snel vragen om antibiotica. Mouton vult aan dat nog steeds veel mensen denken dat antibiotica helpen tegen ziekzijn; tegen een verkoudheid of griep. “Dit is echter niet waar. Snotteren en hoesten zijn virale infecties, daar helpen antibiotica niet tegen. Ze kunnen zelfs slecht zijn omdat ze veelal bijwerkingen hebben.”

Essentieel in de bestrijding van antibioticaresistentie is dus een verandering van de heersende houding better safe than sorry in only antibiotics when needed, benadrukt Hertogh. Antibiotic stewardship, ofwel het juiste gebruik van antibiotica, kan hierbij een rol spelen. In Nederland zijn in ziekenhuizen, geïnitieerd door de SWAB, sinds een aantal jaren speciale antibiotic stewardship teams (A-teams) aanwezig. Dit stewardship is gebaseerd op een aantal indicatoren:

• Geef antibiotica alleen als het echt nodig is;
• Geef antibiotica niet langer dan strikt nodig;
• Geef antibiotica niet breder dan strikt nodig;
• Onderzoek na 48 uur of de patiënt de antibiotica nog nodig heeft;
• Wanneer nodig herzie de diagnose en het antibioticabeleid.

Met name dit laatste blijkt nog lastig, zegt Hertogh. Zodra een arts besloten heeft een antibioticakuur te geven voor een vermeende urineweg- of luchtweginfectie, blijkt uit onderzoek dat men lang niet altijd op die beslissing terugkomt als de urinekweek of de longfoto de diagnose niet bevestigen.

“Er is geen bewijs dat een kuur zeven tot tien dagen zou moeten duren. Bij bijvoorbeeld een luchtwegeninfectie volstaat veelal een kortere kuur. Toch doseert men in de praktijk langer door. Dit is iets psychologisch; men is bang om eerder te stoppen uit angst niet beter te worden.”

Deze gedachtegang blijft tegenstrijdig, omdat (onnodig) meer antibiotica nu, kan leiden tot resistente bacteriën en daarmee niet meer niet te bestrijden infecties, en dus tot meer levensbedreigende situaties later.