Radiotherapie is een van de meest gebruikte methoden voor de behandeling van kanker. De andere zijn behandelingen met medicijnen (chemo- en hormoontherapie), immunotherapie en chirurgische verwijdering van tumoren. Radiotherapie houdt in dat de tumor wordt gedood door middel van ioniserende straling. Het wordt dan ook meestal ‘bestraling’ genoemd.

Belangrijke ontwikkelingen in radiotherapie

De meeste vormen van kanker kunnen met bestraling worden behandeld. Vaak gebeurt dat in combinatie met chirurgie en/of medicijnen. Maar de radiotherapie heeft een dermate spectaculaire ontwikkeling doorgemaakt dat het steeds effectiever kan worden ingezet, waardoor andere behandelingen soms niet meer nodig zijn. Ook het belangrijkste nadeel van radiotherapie – schade aan omliggende weefsels – is met de nieuwste technieken aanzienlijk verkleind. Voor de patiënt betekent het dat zijn ziekte steeds beter kan worden bestreden, zonder noemenswaardige nadelige bijwerkingen.

Volgens Coen Rasch, hoogleraar radiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Radiotherapie en Oncologie (NVRO), hebben zich vooral sinds de jaren ‘80 in hoog tempo grote vernieuwingen voltrokken binnen zijn vakgebied. Vroeger was alleen de buitenkant van een tumor te zien en moesten bestralingsvelden met de hand worden ingetekend. Maar met de komst van computers konden specialisten steeds gecompliceerder berekeningen maken om de optimale dosering en richting van de straling te kunnen bepalen. De software daarvoor is steeds vernuftiger geworden.

Tegelijkertijd is er een grote ontwikkeling geweest op het gebied van beeldvormende apparatuur, zodat de tumor van alle kanten en vanbinnen kan worden bekeken. Die combinatie, de beschikbaarheid van rekenmodellen en geavanceerd beeldvormingsapparatuur zoals MRI, maakt dat artsen patiënten steeds effectiever kunnen helpen, vertelt Rasch. “We kunnen de straling nu als het ware heel nauwkeurig om de tumor heen boetseren. Zo kunnen we bijvoorbeeld ook een relatief kleine, en daardoor moeilijk te opereren, longtumor behandelen met een heel precies gerichte dosis straling. Je ziet wat je doet.”

Doeltreffend en patiëntvriendelijk

Dankzij die mogelijkheden is bestraling inmiddels in steeds meer gevallen een doeltreffend en patiëntvriendelijk alternatief voor operatieve verwijdering van tumoren. Doordat dosering en richting zo exact kunnen worden bepaald, is de belasting voor de omliggende weefsels en organen minimaal. Rasch: “Je kunt een borst amputeren om kanker te bestrijden, dan ben je ervan af. Maar je wilt ook kwaliteit van leven voor de patiënt. Voor de vrouw in kwestie is het belangrijk dat die borst zoveel mogelijk gespaard blijft.” Met de huidige mogelijkheden binnen de radiotherapie, vaak in combinatie met chirurgie, is dat veel beter mogelijk, legt hij uit.

Wat is protonentherapie?

Inmiddels maken enkele radiotherapeutische centra in Nederland zich klaar voor het gebruik van weer een nieuwe techniek: protonentherapie. Anders dan bij straling met fotonen, de conventionele methode, stopt protonenstraling bij het binnendringen van de tumor. Daardoor kan schade aan omliggende weefsels nog meer worden beperkt. Op initiatief van de NVRO, worden op vier plaatsen in Nederland protonen-bestralingsapparatuur geplaatst. Vanaf 2018 komen ze beschikbaar.

Gepersonaliseerde protonenbestraling

Om protonentherapie te introduceren, gaan radiotherapeuten die patiënten selecteren bij wie het voorspelde voordeel het grootst is. Ze maken daarbij gebruik van modellen die aan de hand van kenmerken van de patiënt en diens medische geschiedenis, helpen voorspellen of de behandeling effectief kan zijn. Daarmee sluit de radiotherapie zich aan bij wat ook in andere takken van de geneeskunde steeds meer in zwang raakt: gepersonaliseerde geneeskunde.

In plaats van de conventionele one size fits all-benadering, waarbij de patiënt behandeld wordt als lid van een groep met een bepaalde aandoening, maakt de specialist een individueel behandelplan op basis van het unieke geheel aan kenmerken van de patiënt. Rasch’ collega Philippe Lambin, hoogleraar radiotherapie aan de Maastricht University, die betrokken is bij de klinische studies met protonenbestraling, legt uit hoe die individuele aanpak werkt bij het onderzoek naar protonentherapie.

Simulatie van straling

Voorafgaand aan de behandeling wordt de noodzakelijke dosisverdeling van protonen en conventionele radiotherapie berekend, waarna een simulatie uitgevoerd wordt met gevalideerde wiskundige formules om te zien wat het effect is van de straling op het omliggend weefsel. Aan de hand hiervan kan uitgerekend worden of het risico van neveneffecten lager is met protonentherapie. Alleen als de simulatie een voordeel laat zien voor protontherapie, wordt de behandeling uitgevoerd en ook vergoed door de zorgverzekeraars. Lambin: “Al die voorbereidingen kosten niet veel geld, zijn voor de patiënt niet belastend en betekenen dat je de protonentherapie optimaal kunt inzetten bij de patiënten die de meest kans hebben om een voordeel te hebben.” Lambin verwacht dat protonenbestraling een doorbraak kan betekenen voor zo’n 15 procent van de bestraalde kankerpatiënten.

Samenwerking tussen ziekenhuizen en bedrijven

Volgens Rasch is Nederland voorloper op het gebied van radiotherapie. Hij vindt het veelzeggend dat relatief veel Nederlandse radiotherapeutisch specialisten doceren aan medische opleidingen overal in Europa. Rasch ziet het als een voordeel dat de radiotherapie in Nederland van oudsher centraal is georganiseerd. Binnen de NVRO worden initiatieven geboren en gekanaliseerd. Er is intensieve samenwerking tussen de radiotherapeutische researchafdelingen in ziekenhuizen en bedrijven die de software en apparatuur realiseren.

Zo heeft het UMC Utrecht onder meer een apparaat ontwikkeld dat tijdens het bestralen MRI-beelden maakt, zodat zo nauwkeurig mogelijk kan worden gericht en gedoseerd. Radiotherapeuten van het AMC werken met een in eigen huis ontworpen techniek voor verwarming van tumoren: hyperthermie. Aangetoond is dat daarmee het effect van de bestraling kan worden versterkt.

Immunotherapie in de strijd tegen kanker

Een vrij recente ontwikkeling in de genezing van kanker is immunotherapie. Daarbij wordt het eigen afweersysteem ingezet om de kwaadaardige cellen aan te vallen. Radiotherapeuten hebben ontdekt dat het geven van immunotherapie na een bestraling impact heeft op het hele lichaam. Enkel de zichtbare tumor wordt bestraald, maar het lichaam wordt als het ware ‘getraind’ om zich te verdedigen tegen de tumor. Dat betekent dat deze combinatie ook een effect heeft op de niet zichtbare of niet bestraalde tumoren. “Vergelijk het met een vaccinatie,” zegt Lambin, “die heeft ook een langdurig effect op het hele organisme.” Dat is een enorm voordeel, want de kunst is om metastasen (uitzaaiingen) en terugkeer van de ziekte (recidief), te beteugelen. Daar sterven uiteindelijk de meeste mensen aan.