Van oorsprong slaat het begrip dissociatie op het uiteenvallen van de psyche van een persoon. Het breekpunt wat hieraan vooraf gaat is de herinnering aan een traumatiserende gebeurtenis. Emeritus hoogleraar Onno van der Hart deelt zijn expertise op het gebied van dissociatie en de stoornissen die eruit voortkomen. Hierbij ligt in dit interview de nadruk op de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), voorheen de meervoudige persoonlijkheidsstoornis genoemd.

Wanneer spreekt men van dissociatie?

“Bij dissociatie is er sprake van een opdeling van de persoonlijkheid of het bewustzijn. Vaak bestaat er tenminste één deel van de persoonlijkheid dat de herinnering aan een traumatiserende gebeurtenis bewaart en dat vast zit in traumatijd, Een dergelijk deel kan het bewustzijn van een of meer delen die in het dagelijkse leven fungeren binnen dringen overnemen. Trauma is vaak al op jonge leeftijd ervaren. Wanneer de persoon in kwestie in het dagelijks functioneren getriggerd wordt door iets wat lijkt op de traumatische ervaring, dan zorgt de herbeleving van deze ervaring ervoor dat het bewustzijn van die persoon deels of volledig wordt overgenomen door zo’n deel dat vast zit in traumatijd. Hierdoor herinnert de persoon zich achteraf niet altijd meer wat er heeft plaatsgevonden. “

“Het begrip dissociatie is door de jaren heen op allerlei manieren gebruikt, wat voor verwarring zorgt. Om twee voorbeelden te noemen; als ik een willekeurig gesprek met iemand zou voeren en ik val even weg, of wanneer ik helemaal zou op gaan in een televisieprogramma waarnaar ik kijk, dan zou dit al dissociatie zijn. Dat zou kunnen, maar hier is er eerder sprake van tijdelijk in gedachten verzonken zijn en ergens door geïntrigeerd zijn. “

Wat moet ik voorstellen bij een dissociatieve episode? En wanneer spreekt men van een stoornis?

“Als tenminste één deel van de persoonlijkheid dat vastzit in traumatijd tijdelijk het deel dat probeert te functioneren overneemt. Dan spreek je van een dissociatieve episode. Als dit vaker voorkomt en gepaard gaat met lijden, dan is er sprake van een stoornis.”

Als je spreekt van een dissociatieve stoornis, houdt dit altijd verband tot trauma?

“In de regel is dit inderdaad het geval. Zeker als het gaat om de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS). Hiervan zijn geen gevallen bekend die niet verband houden met traumatiserende gebeurtenissen. Onderzoek toont aan dat het bij DIS gaat om chronische traumatisering die in de vroege jeugd is begonnen. Het gaat dus niet om één enkele gebeurtenis.
Als er bijvoorbeeld wordt gekeken naar het begrip ‘depersonalisatie’ binnen de dissociatieve stoornissen, dan hoeft dit niet per se verband te houden met een trauma. Deze personen kunnen het contact met hun eigen lichaam kwijt zijn of voelen bijvoorbeeld tijdelijk geen emoties meer.”

Hoe wordt de diagnose vastgesteld?

“Bij dissociatieve amnesie moet er sprake zijn van een bepaalde mate van amnesie of geheugenverlies, vaak voor een traumatiserende gebeurtenis, waarbij het ene deel van het bewustzijn niet weet wat het andere deel (in het verleden) heeft ervaren.
Bij DIS moet er ook er ook duidelijk sprake zijn van een wisseling van de wacht. Dit houdt in dat de verschillende delen van de persoonlijkheid zich afwisselen in aanwezigheid. De diagnostiek is geen eenvoudige zaak. Hij dient plaats te vinden door ervaren clinici aan de hand van een gestructureerd diagnostisch interview.”

Waarom is met name de onderdiagnose van DIS bij mannen zo groot?

“Het is niet precies bekend hoe de prevalentie verdeeld is tussen mannen en vrouwen. Wat je bij mannen vaak ziet is dat zij geen hulp zoeken in de GGZ (Geestelijke Gezondheids Zorg) of psychiatrie. In tegenstelling belanden ze nogal eens in een penitentiaire instelling. Dit kan te dan te maken hebben met de agressie of woede die gepaard gaat met de opgelopen trauma’s.”

Welke factoren spelen een rol bij de mindere bekendheid van dissociatieve stoornissen?

“Om te beginnen is er zowel bij mannen als vrouwen sprake van onderdiagnose. Met name DIS wordt vaak niet gesignaleerd. Dit komt deels omdat behandelaars niet de kennis hebben om de stoornis te herkennen. In sommige gevallen willen ze niet eens erkennen dat deze stoornis bestaat. In Nederland zijn traumatische ervaringen als factor voor het ontwikkelen van een psychische en ook lichamelijke stoornis lange tijd onderbelicht geweest in de GGZ en psychiatrie. Dit heeft te maken met het willen zoeken naar een biologische of lichamelijke oorsprong voor geestelijke toestanden. Lange tijd is er weggekeken van de ernst en de beschadigingen die een traumatiserende gebeurtenis met zich meebrengt. Het feit dat met name DIS gepaard gaat met kwalijke zaken als (kinder)mishandeling, seksueel misbruik, emotionele verwaarlozing, wordt hiervoor door de GGZ en de maatschappij vaak nog steeds de ogen voor gesloten. We willen er niet aan, omdat het te naar is. Je toevlucht nemen tot het geloof van dit kan niet, het is fantasie, of het is iets wat zich afspeelt in een film, speelt hierin mee.”

Als er geen biologische of lichamelijke oorzaak valt aan te wijzen, wat gebeurt er dan bij een persoon?

“Hier worden veel onderzoeken naar gedaan, die genoeg bewijs leveren dat er echt sprake is van DIS. Een voorbeeld hiervan is een onderzoek, waarbij op hersenscans van patiënten te zien is dat er hersenactiviteit plaatsvindt in verschillende gebieden, op het moment dat een persoon geconfronteerd wordt met een neutrale herinnering en een herinnering aan een traumatiserende gebeurtenis. Om te laten zien dat er geen sprake kan zijn van louter fantasie, is dezelfde procedure ook gedaan bij mensen met een fantasierijk en sterk inlevend vermogen (gecategoriseerd als acteur/toneelspeler). Maar zij waren niet in staat om dezelfde resultaten te produceren als zichtbaar op de scans bij DIS patiënten.”

Welke behandelmogelijkheden zijn er?

“Voor mensen met DIS wordt er een fasegerichte behandeling ingezet. De 3 fasen die onderscheiden worden zijn:

  • Stabilisatie, symptoomreductie en het aanleren van vaardigheden. Hierbij leert men crisis te vermijden, zichzelf gerust te stellen en beter voor zichzelf te zorgen, verbeteren van affectregulatie. Hiermee wordt bedoeld het vermogen emoties zoals verdriet, woede en angst te reguleren. En ook het leren aanvaarden van de onderscheiden delen van de persoonlijkheid en daarmee een samenwerkingsrelatie te ontwikkelen
  • Het integreren van traumatische herinneringen
  • Integratie van de persoonlijkheid en leren het leven te leiden als één geïntegreerd persoon; hierbij leert men om de delen van de persoonlijkheid (die voorheen in strijd met elkaar waren) met elkaar te laten verenigen

Door de complexiteit van DIS is het niet zo dat de ene fase overloopt in de andere, maar er is juist sprake van een cyclus waarin de fasen steeds worden herhaald.”

Welke rol is weggelegd voor verschillende beroepsgroepen of instanties om in een vroeg stadium de ontwikkeling van een dissociatieve stoornis tegen te kunnen gaan?

“Het beeld dat je bij patiënten ziet is dat zij vaak al op jonge leeftijd getraumatiseerd zijn geraakt. Het gaat om het voorkomen van dergelijke traumatisering, vaak in de vorm van mishandeling. Maar de signalen van mishandeling, misbruik of verwaarlozing zijn niet herkend. Een specifieke groep of instantie noemen is moeilijk. Er is een rol voor de huisarts weg gelegd, voor het consultatiebureau, de leerkrachten. Het is belangrijk dat de ogen niet worden gesloten voor het feit dat deze gebeurtenissen plaatsvinden en een enorme impact hebben. Meer kennis en inzicht om signalen te herkennen dragen hier aan bij.”