Met duidelijke afspraken tussen eerste- en tweedelijnszorg wordt de zorg voor mensen met hartfalen duidelijk verbeterd. Daar komt bij dat een ontwikkeling als telemonitoring aan populariteit en belang wint.

LTA: afspraken tussen de eerste- en tweedelijnszorg

LTA staat voor Landelijke Transmurale Afspraak. Dit is een document waarin afspraken worden gemaakt tussen de eerste- en tweedelijnszorg. In het geval van hartfalen dus tussen de huisarts, de cardioloog, de verpleegkundigen en de praktijkondersteuners. “De LTA beschrijft hoe je die zorg organiseert. Denk daarbij aan afspraken als: ‘Wanneer moet iemand naar een cardioloog?’, ‘wanneer kan de huisarts de behandeling overnemen?’, ‘hoe moeten de zorgverleners samenwerken?’ en ‘wie is het aanspreekpunt voor de patiënt?’”, licht Hans van Laarhoven van De Hart&Vaatgroep toe.

De zorgverleners passen de LTA daarna toe in de dagelijkse praktijk. Dit gebeurt onder andere samen met het nieuwe Individueel Zorgplan voor patiënten, dat de De Hart&Vaatgroep heeft geschreven. Het helpt de hartfalenpatiënt om samen met de behandelaar zelf de regie te voeren over de behandeling en zorg.

Het belang van de LTA

Maar waarom is het zo belangrijk dat er een LTA voor hartfalen is opgesteld? Hans van Laarhoven: “Hartfalen is een complex ziektebeeld; met een tijdige en goede behandeling blijven patiënten veel langer op een goed niveau. De kern zit in de diagnose van hartfalen; voor veel huisartsen is dit ingewikkeld. In de LTA staat wanneer de cardioloog de patiënt moet zien.”

De cardioloog doet vervolgens aanvullend onderzoek, waaronder een echo van het hart. Aan de hand van de bevindingen van de cardioloog kan de patiënt terug naar de eerstelijnszorg of blijft in de tweede lijn. “De LTA leidt tot standaardisatie in diagnose en behandeling. Op deze manier kom je tot een optimale behandeling en dat geeft meer kwaliteit van leven en een betere levensverwachting.”

Wat is telemonitoring?

Een andere belangrijke ontwikkeling om de zorg rondom hartfalen te verbeteren is de inzet van telemonitoring. “Het op afstand volgen van iemands gezondheid”, verduidelijkt Inge van den Broek, eveneens werkzaam De Hart&Vaatgroep. Telemonitoring is een vorm van e-health en vindt momenteel ingang bij de zorg rond hartfalen.

Bij hartfalen gaat het erom dat patiënten zichzelf wegen, en soms ook hun bloeddruk meten en een ECG maken en de gegevens doorsturen naar het ziekenhuis. Hoewel cijfers over reductie van sterfte en ziekenhuisopnames elkaar tegenspreken, ziet Inge toch het nodige belang in telemonitoring bij hartfalen. “Telemonitoring is even goed en veilig als de standaard zorg, maar kan voor patiënten een aantal voordelen hebben. Het biedt mensen onafhankelijkheid, omdat ze niet per se naar het ziekenhuis moeten voor onderzoek.

Daarnaast geldt dat als je dagelijks of meerdere keren per week je gegevens doorstuurt, een arts veel sneller kan ingrijpen en zo een terugval kan voorkomen. Oudere patiënten vinden het een veilig gevoel dat iemand meekijkt naar de actuele gezondheid. Er wordt wel gezegd dat telemonitoring duurder is, maar dat is alleen zo als het bovenop de normale behandeling komt. Het gaat dus om een goede inbedding in het zorgproces. Telemonitoring zou voor iedereen beschikbaar moeten zijn en niet, zoals nu, afhankelijk van waar je onder behandeling bent.”

Zelfmanagement voor de patiënt

Door patiënten actief te betrekken, kunnen ze als het ware zelfmanagement toepassen voor hun aandoening. Dat zelfmanagement is belangrijk voor het slagen van telemonitoring. Inge van den Broek: “De patiënt moet het gevoel krijgen dat hij of zij het niet voor de dokter doet, maar voor zichzelf. Je moet telemonitoring op maat van de patiënt aanbieden. Waar heeft hij last van, hoe kun je dat oplossen en hoe kan telemonitoring daarbij helpen?” Zelfmanagement maakt de patiënt actief betrokken bij zijn of haar ziekte, door het zelf meten en de feedback.

Ook belangrijk is om telemonitoring niet te zien als een doel op zich, maar als een hulpmiddel in het verbeteren van de zorg.” Inge pleit wel voor een herziening van het beleid van zorgverzekeraars. Als telemonitoring er toe leidt dat minder mensen in het ziekenhuis belanden, kost dat het ziekenhuis in feite geld omdat zij wordt betaald naar het aantal patiënten dat wordt opgenomen. “Telemonitoring moet worden beloond in plaats van gestraft.”

Telemonitoring bij hartfalen

Dat de verzekeraars niet stilzitten, blijkt uit de pilot telemonitoring bij hartfalen. Cardioloog Michiel Nagelsmit van het Scheper Ziekenhuis voerde dit uit op verzoek van een zorgverzekeraar: “Een nieuwe toepassing die mogelijk het leven van deze patiënten, verpleegkundigen en dokter makkelijker kan maken. Zeker in een plattelandsgebied, waar de afstand tot het ziekenhuis soms groot is en het openbaar vervoer matig is.”

Het ziekenhuis is het stadium van pilot inmiddels wat ontstegen, ook al omdat het volgens Nagelsmit een stormachtige ontwikkeling is geweest. “We werken met een systeem waarbij het mogelijk is om dagelijks gegevens van bloeddruk, hartslag en gewicht op te sturen. De hartfalen verpleegkundige beoordeelt die gegevens op signalen die erop wijzen dat het met bepaalde patiënten niet helemaal naar wens gaat. De verpleegkundige pikt die signalen soms al op voordat de patiënt zelf klachten ondervindt.”

Bij de telemonitoring hoort een set van voorlichtingsfilms, die al naar gelang de situatie van de patiënt door de verpleegkundige kunnen worden aanbevolen. De verpleegkundige kan ook adviezen geven over medicijngebruik. De patiënten worden bevraagd op hun welbevinden en de waardering voor het systeem. “Die blijkt hoog te zijn. Er is een continue gegevensstroom mogelijk. Dat biedt mogelijkheden om snel te reageren als het misgaat, of juist een spreekuur over te slaan als de situatie stabiel is.”

Andere vorm van zorg

Telemonitoring betekent een andere manier van communiceren, realiseert Nagelsmit zich. “We zien patiënten iets minder vaak. Als we ze zien, is dat meestal omdat het niet zo goed gaat. Het is wel zo dat je de tijd van de hartfalen verpleegkundige en de cardiologen gerichter kunt inzetten.” En met het oog op de verwachte forse toename van het aantal hartfalenpatiënten is dat geen overbodige luxe.

In de praktijk blijkt het systeem, ook voor oudere patiënten, makkelijk toepasbaar. Dat komt ook omdat eenvoudige parameters (gewicht, bloeddruk en hartslag) belangrijke indicatoren zijn. Nagelsmit ziet derhalve een grote rol voor telemonitoring. Wel: “Het is essentieel om een goede combinatie te maken van een uitgekiend zorgpad en telemonitoring. De zorg eromheen moet je goed organiseren om de patiënt optimaal te kunnen laten profiteren van deze ontwikkelingen.”