In een klinische omgeving, zoals een ziekenhuis, is het belangrijk dat bacteriële infecties voorkomen worden. De toediening van antibiotica kan hierbij helpen. Hierbij is het echter wel essentieel dat antibiotica niet langer of breder worden ingezet dan noodzakelijk. Te veel antibiotica kan er namelijk ook voor zorgen dat bacteriën resistent worden of dat reeds resistente bacteriën zich makkelijker gaan verspreiden. Om deze reden heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een speerpunt gemaakt van goed antibioticabeleid en het voorkomen van antibioticaresistente bacteriën. Het gebruik van diagnostiek kan hierbij een rol spelen.

Antibiotica in ziekenhuis

In een ziekenhuis kunnen patiënten om meerdere redenen behandeld worden met antibiotica. Allereerst om een bacteriële infectie te genezen en soms ook om verspreiding van de bacterie te voorkomen. Een ziekenhuispatiënt die geïnfecteerd raakt met een bacterie vormt niet alleen een gevaar voor zichzelf, maar ook voor de omgeving. Micro-organismen kunnen worden doorgegeven op een afdeling en daarmee andere patiënten ook ziek maken, vertelt Anne Marie de Smet, hoogleraar-afdelingshoofd Intensive Care Volwassenen van het UMCGroningen. Om te voorkomen dat geïnfecteerde patiënten andere patiënten besmetten moeten zij snel gedetecteerd worden, zodat zij geïsoleerd behandeld kunnen worden.

Daarnaast worden bij bepaalde patiëntgroepen preventief antibiotica voorgeschreven om nieuwe infecties te voorkomen. Bij mensen op de intensive care (ic) kan dit het geval zijn, weet De Smet. “Daarom kan op de ic SDD (selectieve darm decontaminatie) of SOD (selectieve oropharyngeale decontaminatie) worden toegepast.” SDD is een lokale toediening van antibiotica die niet door de bloedbaan worden opgenomen en waardoor bepaalde bacteriën in de mond-keelholte en darmen worden gedood. Bij SOD wordt alleen de mond-keelholte behandeld. Beide interventies doden lokaal bacteriën.

Resistente bacteriën

Ondanks dat het toedienen van antibiotica mensen kan redden van bacteriële infecties, kan het gebruik van antibiotica ook leiden tot resistente bacteriën. Deze bacteriën hebben zich geëvolueerd en een afweersysteem ontwikkeld tegen een soort antibiotica waar zij vaak aan zijn blootgesteld. Daarom is het van belang dat antibiotica niet zomaar worden voorgeschreven. Een luchtweginfectie wordt vaak door andere verwekkers veroorzaakt dan urineweginfecties, en vraagt daarom om andere behandeling, licht De Smet toe.

Precieze bestrijding is echter niet altijd mogelijk. “Op de ic zijn de eerste uren essentieel bij het bestrijden van infecties”, stelt Alex Friedrich, hoogleraar-afdelingshoofd van de Medische Microbiologie en Infectiepreventie van het UMCGroningen. In die beginperiode worden daarom meestal de standaard antibiotica gegeven, en die hebben een breed spectrum. “Omdat de eerste uren, waarin vaak nog niet duidelijk is wat de patiënt heeft, van belang zijn voor het verloop van een infectie, schieten we in het begin vaak met een kanon op een muis”, voegt De Smet toe. Zodra duidelijk is welk micro-organisme de infectie veroorzaakt, kan de patiënt gerichter worden behandeld. Doordat er breed gestart wordt, en omdat dit soms te lang gedaan wordt omdat nog niet duidelijk is wat de patiënt heeft, kan antibioticaresistentie ontstaan.

Diagnostische instrumenten

Om dit te voorkomen, is het belangrijk om zo snel mogelijk te weten welk micro-organisme, met welke resistentie tegen antibiotica, de infectie bij een patiënt heeft veroorzaakt, zodat het goede antibioticum gekozen kan worden. “Elke dag dat je eerder kunt stoppen met antibiotica, verklein je de kans op resistentie en doe je iets goeds voor de volgende behandeling”, benadrukt Friedrich. Om te kunnen beoordelen of er sprake is van een bacteriële infectie en of er moet worden overgegaan tot de toediening van antibiotica, kan gebruik worden gemaakt van diagnostische instrumenten. Er zijn verschillende soorten testen die kunnen worden ingezet om een infectie te onderzoeken en te beoordelen hoe en of deze reageert op de antibiotica.

Standaard wordt de C-reactief proteïne (CRP)-waarde van de patiënt onderzocht. Dit eiwitgehalte neemt de eerste uren na een ontsteking flink toe. “Een CRP-test is redelijk gevoelig, maar zegt niet alles. Het is een hele brede test die je goed kunt gebruiken voor een trendbewaking”, weet De Smet. Echter zie je veranderingen in de status van de infectie pas na een of twee dagen, vult Friedrich aan. “Hierdoor is het bestrijdingsproces minder makkelijk bij te sturen.” Naast het testen op C-reactief proteïne, kan ook getest worden op procalcitonine (PCT). PCT is een biomarker van een ontstekingsreactie die veroorzaakt wordt door bacteriën.

Een verhoogde PCT-waarde duidt dus op een bacteriële infectie. De voordelen van testen op PCT, aldus Friedrich, is dat veel duidelijker is of het om een bacteriële infectie gaat en dat de reactietijd korter is. Hierdoor is sneller zichtbaar of de behandeling werkt of niet. “Je moet een patiënt echter elke dag testen op de PCT-waarde om een uitgangspunt te hebben en het verloop van de infectie te monitoren.” De Smet voegt toe dat de test tot op heden vrij kostbaar is, en dat daarom goed moet worden nagedacht over hoe een dergelijke test wordt ingezet. Ze verwacht wel dat testen op PCT op korte termijn geïmplementeerd kan worden en dat het dan een waardevol instrument kan zijn.

Eerder stoppen met antibiotica

In maart 2016 is onderzoek gepubliceerd over het testen van patiënten op de PCT-biomarker en het effect ervan op antibioticabeleid. De vraag hierbij was of men verantwoord eerder kan stoppen met antibiotica op basis van de geteste PCT-waarde. Door patiënten voor en tijdens de antibioticatoediening te monitoren, werd beoordeeld of de medicijnen aansloegen. Bij voldoende verlaging van de PCT werd vervolgens besloten of het verantwoord was om eerder dan de standaard duur te stoppen met de toediening van antibiotica.

De Smet: “Tijdens deze trial, met een selectieve patiëntgroep, is gebleken dat inderdaad eerder gestopt kon worden zonder bijkomende nadelige gevolgen voor de sterfte, integendeel zelfs. De resultaten van het onderzoek zijn bijzonder en we denken dat testen op PCT toegevoegde waarde kan hebben. De studie is echter nog niet bevestigd door andere studies, waardoor het nog niet zomaar kan worden ingezet.” Friedrich beaamt dit en benadrukt daarbij dat er altijd meerdere, complementaire, studies nodig zijn voordat daadwerkelijk conclusies kunnen worden getrokken.

Preventie van resistentie

Niet alleen diagnostiek kan bijdragen aan het voorkomen van resistente bacteriën als gevolg van (te veel) antibiotica. De Smet vertelt dat het steeds meer tot zorgprofessionals doordringt dat basale hygiëne en handhygiëne een grote rol spelen bij het voorkomen van de overdracht van bacteriën. Daarnaast zal snelheid in de toekomst veel gaan uitmaken, stelt Friedrich. Waar dokters nu soms nog dagen moeten wachten op een testuitslag, hoopt hij dat dit in de toekomst een kwestie van een paar uur zal zijn. Verder is het volgens hem belangrijk dat er nieuwe methoden ontstaan voor het ontwikkelen van antibiotica. “De ontwikkeling van de antibiotica gaat op dezelfde manier als vijftig jaar geleden.

We zoeken naar nieuwe antibiotica, die bijvoorbeeld via een infuus bij de patiënt naar binnengaan en dan hopen we dat het goed aankomt bij de infectie.” Waar het in de toekomst volgens hem naartoe moet is targeted therapy. Wanneer iemand een infectie heeft, moet kunnen worden geconstateerd welk micro-organisme dit veroorzaakt, welk antibioticum de juiste is en in welke concentratie het de optimale behandeling vormt voor dat specifieke micro-organisme. Het grote voordeel van dit soort gepersonaliseerde zorg is dat hiermee overbehandeling zou kunnen worden voorkomen, wat vervolgens een belangrijke rol zou kunnen spelen bij het verkleinen van de kans op antibioticaresistente bacteriën.