Biotechnologische innovaties hebben ervoor gezorgd dat er in de afgelopen jaren veel nieuwe en dure geneesmiddelen zijn bijgekomen die gericht zijn op zeer specifieke patiëntgroepen. Dat lijkt goed nieuws voor patiënten die baat kunnen hebben bij deze innovaties, ware het niet dat die hoge kosten een rem kunnen vormen op de beschikbaarheid van deze geneesmiddelen.

Hoe kunnen we de toegankelijkheid van deze dure middelen waarborgen? De kosten voor veel geneesmiddelen zijn door de komst van generieke geneesmiddelen enorm gedaald, met name door het verlopen van patenten. Daardoor is ruimte ontstaan om nieuwe geneesmiddelen toe te voegen aan de verzekeringspakketten, maar inmiddels is die ruimte er niet meer. De belangrijkste reden: de explosieve toename van het aantal dure innovatieve geneesmiddelen op de markt.

Innovatieve geneesmiddelen

“Ons bekostigingsmodel voor medicijnen is gericht op het voorschrijven van veel middelen tegen beperkte kosten. Voor de bekostiging van een beperkt aantal dure middelen hebben we eigenlijk nog geen geschikt model”, constateert Patrick Jeurissen, bijzonder hoogleraar Betaalbaarheid van zorg aan de Radboud Universiteit.

Misschien wel de beste manier om deze kosten in toom te houden is om ze niet generiek voor te schrijven maar heel goed te onderzoeken voor welke specifieke patiënten ze geschikt zijn, stelt Jeurissen. Immers, middelen die worden toegelaten tot de markt zijn enkel nog getest op een zeer specifieke doelgroep bij wie de kans op werking het grootst is.

De resultaten uit het lab zeggen derhalve niet of het innovatieve geneesmiddel ook in de werkelijkheid, met zijn diffuse patiëntenpopulatie, een hoge respons heeft. “Maar als een middel eenmaal toegang heeft tot de markt, wordt het gewoon gegeven aan elke patiënt die ervoor in aanmerking komt”, zegt Nicole Blijlevens, hoogleraar Hematologie aan de Radboud Universiteit en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie.

Toegang tot de sluis

Geneesmiddelen voor intramuraal gebruik die door de European Medicin Agency worden goedgekeurd stromen automatisch het verzekeringspakket in. De onlangs door (inmiddels demissionair) minister Schippers genomen maatregel om nieuwe geneesmiddelen die een zeer grote impact op het zorgbudget kunnen hebben, enige tijd in een zogenaamde sluis te zetten, zet hier een rem op.

In de periode in de sluis hebben patiënten die daarvoor in aanmerking komen wel toegang tot het middel, maar worden de kosten ervan niet vergoed uit het basispakket. Tegelijkertijd worden de criteria voor gepast gebruik onderzocht, om te bepalen voor welke patiëntgroepen het middel bij uitstek geschikt is.

Pas daarna kunnen de middelen eventueel in het verzekerde pakket terechtkomen. Schippers juicht echter ook decentrale afspraken toe, waarin verzekeraars en aanbieders van zorg in gesprek gaan met farmaceuten en zo beter inzicht krijgen in de daadwerkelijke prijs van middelen, waardoor er efficiënter kan worden omgegaan met de zorgbudgetten. Dit soort afspraken werd bijvoorbeeld gemaakt tussen een farmaceut, hematologen en zes zorgverzekeraars rondom de verstrekking van een nieuw middel tegen multipel myeloom, beter bekend als de ziekte van Kahler.

Prijsafspraken met de farmaceut

“Wij werden benaderd door de farmaceut en als arts was mijn primaire reactie: dit is een goed middel dat we graag zouden voorschrijven. Maar de kosten ervan waren aanzienlijk en zouden flink beslag leggen op het ziekenhuisbudget”, vertelt Blijlevens.

Het was voor de artsen dus interessant om te kijken of zij niet samen met de zorgverzekeraars een arrangement konden ontwikkelen om maatschappelijk verantwoord met deze kosten om te gaan. Dat arrangement kwam er, na een volgens de betrokkenen lang en bewerkelijk traject. Waar normaliter de ziekenhuizen onderhandelen met de farmaceuten over kosten voor deze medicijnen, waren het nu de zorgverzekeraars die de – verplicht geheime – prijsafspraken met de farmaceut maakten.

De bedongen kortingen komen nu ten goede aan deze verzekeraars en daarmee de premiebetalers, die op hun beurt de kosten voor het geneesmiddel buiten het voor ziekenhuizen geldende omzetplafond vergoeden. Ook werden er pay-for-benefit-afspraken gemaakt. De hematologen monitoren de werking van de medicijnen nauwgezet en bij geen of een beperkte werking volgt een terugbetaling van de farmaceut aan de verzekeraars. Het interessante aan deze onderhandelingen is volgens Jeurissen dat er sprake is van een kwalitatieve benadering, waarmee met de artsengroep de werking in kaart wordt gebracht.

“Het laat zien dat pay for benefit een interessant alternatief model is, waarmee het volume van de dure medicijnen beperkt kan worden.” Blijlevens voegt daar een andere mogelijkheid aan toe: “Het grote voordeel voor ons als beroepsgroep is dat we door die monitoring direct iets kunnen zeggen over het effect van gepast gebruik.” De criteria daarvoor vormen dan onderdeel van de richtlijnen voor het voorschrijven van dit middel.

Samenwerkende partijen

“Dit soort afspraken kan alleen worden gemaakt als de verschillende belanghebbenden goed kunnen samenwerken”, zegt Jeurissen. De beroepsgroep moet bijvoorbeeld goed georganiseerd zijn en gewend zijn om veel samen te werken, zoals binnen de hematologie in Nederland al gebeurt, vervolgt Ingrid Castricum, die namens een van de deelnemende zorgverzekeraars de afspraken maakte.

De bewerkelijkheid van het traject zat hem in de lengte – bijna twee jaar werd er onderhandeld – en in de administratieve last. Naast het maken van afspraken over verstrekking van het product dat de aanleiding was voor het decentrale arrangement, wilden de samenwerkende partijen ook ervaring opdoen en een model ontwikkelen dat in de toekomst wellicht breder toepasbaar is. Het belang van goede communicatie naar de ziekenhuizen en het belang van streven naar eenheid in beleid door de zorgverzekeraars, is een van de inzichten die werd opgedaan.

Castricum: “Als zorgverzekeraar vinden wij het bijvoorbeeld ongewenst dat artsen hun tijd moeten besteden aan het uitzoeken waar iemand verzekerd is. Artsen willen niet bij elke patiënt moeten beoordelen welk beleid van toepassing is en hoe ze dienen te handelen, die willen gewoon patiënten behandelen.” Verschillende farmaceuten verkennen nu de mogelijkheden voor meer van dit soort decentrale afspraken.

Castricum is een voorstander van decentrale afspraken, maar voorziet wel een uitdaging. Mede vanwege het intensieve proces is het niet aannemelijk dat dit de standaardprocedure voor nieuwe innovatieve geneesmiddelen wordt, denkt zij. Ook Jeurissen plaatst een kanttekening: dit soort gesprekken wordt een stuk moeilijker als er voor dezelfde aandoening vier concurrerende middelen beschikbaar zijn in plaats van slechts een.

Lees ook: De waarde van innovatieve geneesmiddelen

Effectieve werking in de praktijk

Of er inderdaad een hausse komt in soortgelijke decentrale afspraken die Schippers zo toejuicht valt nog te bezien. “Uiteindelijk is het centrale doel het omlaag krijgen van de prijs”, zegt Jeurissen. “Soms kun je daar op centraal niveau een sterkere vuist in maken. Volgens mij is het belangrijk dat we meer prikkels gaan inbouwen om te kijken naar de effectieve werking in de praktijk.”