Farmacogenetica en personalized medicine zijn ontwikkelingen in de geneeskunde die the best of both worlds in zich lijken te verenigen. Enerzijds beloven ze een beter op het individu afgestemde behandeling en medicatie, onder andere gebaseerd op DNA-profielen. Anderzijds zouden ze een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van een van de grote problemen van de gezondheidszorg: de almaar stijgende kosten. Bij personalized medicine kijk je verder dan de ziekte.

Je probeert de persoonskenmerken van de patiënt bij de behandeling te betrekken, vertelt Ron van Schaik, die als buitengewoon hoogleraar Farmacogenetica verbonden is aan het Erasmus MC in Rotterdam. Een van de persoonskenmerken die bij een behandeling een belangrijke rol spelen is het DNA, de erfelijke informatie van een patiënt. Ter verduidelijking, personalized medicine betekent niet dat elke patiënt zijn eigen, voor hem of haar persoonlijk ontwikkelde medicijn krijgt. Dat zou niet werken, legt Van Schaik uit, omdat je moet vaststellen of medicijnen veilig zijn of niet. En dat moet altijd bij grote groepen individuen getest worden. “Bij personalized medicine kun je de dosis aanpassen aan het genetisch profiel van een patiënt, of kun je zeggen: voor die patiënt is een ander geneesmiddel geschikter.”

Genetische gegevens van kankerpatiënten

Een voorbeeld van personalized medicine in een onderzoeksetting is te vinden bij de Hartwig Medical Foundation. De stichting verzamelt ten behoeve van medisch onderzoek klinische en genetische gegevens van kankerpatiënten uit heel Nederland. De genetische gegevens worden gegenereerd op basis van tumormateriaal. Kanker wordt veroorzaakt door fouten in het erfelijke materiaal in een cel, het DNA. Die fouten zijn bij iedere tumor anders, waardoor de genetische opmaak van elke tumor uniek is. Momenteel is nog onvoldoende bekend hoe al die unieke tumoren op verschillende behandelingen reageren.

Daardoor is de medicatie nog niet altijd goed afgestemd op de kenmerken van een specifieke tumor. Edwin Cuppen, bestuurder en directeur van Hartwig Medical Foundation: “De huidige behandelmethoden werken vaak maar bij 30 procent van de patiënten. Bij de overige patiënten werken ze niet of veroorzaken ze allerlei ongewenste bijwerkingen. Een behandeling is nu vaak trial and error. Met personalized medicine ga je veel gerichter te werk.” Ook hij benadrukt dat personalized medicine niet betekent dat voor elk individu een apart medicijn wordt ontwikkeld.

Er is namelijk maar een beperkt aantal eigenschappen van tumorcellen dat je te lijf wil gaan. Daar zijn dan bijvoorbeeld twintig verschillende medicijnen voor. “Personalized medicine betekent dat je weet welke van die twintig medicijnen je in een bepaald geval van het schap moet pakken.”

Farmacogenetica

“Wat de Hartwig Medical Foundation doet, sluit mooi aan bij ons werk”, zegt professor Van Schaik. Of geneesmiddelen bij een individu al dan niet goed werken of bijwerkingen tot gevolg hebben, kun je aan de hand van het DNA voorspellen. Dat werkt als volgt. De effectiviteit van een geneesmiddel wordt voor een groot deel bepaald door de concentratie ervan in het bloed. Bij een te hoge concentratie kan een patiënt bijwerkingen krijgen, bij een te lage concentratie is het middel niet effectief.

Die concentratie wordt enerzijds bepaald door de hoeveelheid medicijnen die iemand slikt, maar aan de andere kant door de snelheid waarmee de lever de geneesmiddelen afbreekt. Dat afbreken wordt gedaan door enzymen die niet bij iedereen even actief of zelfs aanwezig zijn. En dat is genetisch bepaald; je kunt het met een farmacogenetische test vaststellen. De potentiële voordelen van farmacogenetica worden duidelijk als we de aantallen bestuderen. Miljoenen mensen hebben last van bijwerkingen en sommige van die bijwerkingen zijn zo ernstig dat ze leiden tot een ziekenhuisopname: 5 tot 7 procent van alle ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door bijwerkingen van medicatie.

Daarnaast blijkt maar 25 tot 60 procent van de medicatie effectief. De oplossing van dat probleem ligt voor een deel bij het toepassen van personalized medicine: je past de dosering aan het DNA-profiel aan. Mandy van Rhenen, apotheker en wetenschappelijk medewerker bij de landelijke apothekersvereniging KNMP formuleert het als volgt: “Je geeft niet iedereen met een bepaalde aandoening standaard dezelfde pil, maar afhankelijk van de persoonlijke kenmerken van een patiënt, pas je de dosis aan of geef je een ander geneesmiddel.”

Nederland loopt voorop

Farmacogenetica is geen toekomstmuziek, het wordt in de praktijk al toegepast. Volgens Van Schaik loopt Nederland hierin wereldwijd voorop. “In Nederland kun je met je DNA-paspoort bij elke apotheek terecht, die vervolgens medicatie op maat kan voorschrijven.” KNMP heeft momenteel al voor meer dan tachtig geneesmiddelen doseringsadviezen beschikbaar op basis van DNA. Iedereen kan in principe zo’n DNA- of farmacogeneticapaspoort aanvragen, zegt Van Rhenen.

In Nederland bestaat ook een Netwerk Klinische Farmacogenetica – Van Schaik is daar voorzitter van. Er zijn in Nederland inmiddels zestien laboratoria die farmacogenetische tests aanbieden. Dat is voor een klein land een relatief groot aantal. Die netwerkvorming is belangrijk, zegt Van Schaik, om ervoor te zorgen dat laboratoria de juiste kwaliteit leveren en op dezelfde manier rapporteren.

Bijdrage aan beperking zorgkosten

Zorg kost geld, en dat is niet onbeperkt beschikbaar. Cuppen denkt dat personalized medicine een bijdrage kan leveren aan kostenbeheersing in de zorg. “We geven nu aan grote groepen mensen dure medicijnen, terwijl die maar bij een beperkt percentage van de patiënten effectief zijn. Dat is ondoelmatig en duur.” Van Schaik is het daarmee eens. Zo noemt hij de ernstige bijwerkingen van de huidige medicijnen. Daar zijn twee oplossingen voor: de farmaceutische industrie komt met nieuwe middelen die minder bijwerkingen hebben.

Op zo’n nieuw middel zit wel weer een patent, het is veel duurder dan een bestaand middel. De andere oplossing biedt farmacogenetica: met een relatief goedkoop, eenmalig testje kun je het oude middel nog steeds gebruiken doordat duidelijk is bij wie het wel goed werkt en welke dosering daarvoor nodig is. Door het DNA-paspoort wordt ook duidelijk bij welke mensen problemen zullen ontstaan; die kunnen dan wel een duur nieuw middel krijgen. Van Schaik: “Het principe moet zijn: goedkoop als het kan, duur als het moet.”