Door snelle ontwikkelingen in de neoadjuvante systemische behandeling van bepaalde vormen van borstkanker, is de prognose voor deze patiënten enorm verbeterd.

Op termijn zou het wellicht mogelijk zijn om een operatie of nabehandeling met radiotherapie achterwege te laten. Dr. Agnes Jager is oncoloog en verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam. Ze bespreekt de stand van zaken.

Wat is een neoadjuvante systemische behandeling?

“Als borstkanker wordt ontdekt, is het belangrijk om de kanker lokaal (de borst en de lokale lymfklieren) optimaal te behandelen. Dat kan door opereren en eventueel bestralen.

Daarnaast maken we een inschatting wat de kans is dat de borstkankercellen zich al buiten de borst en lokale lymfklieren hebben verspreid op basis van de kenmerken van de borstkankercellen, gevonden bij pathologische onderzoek en het bestuderen van de okselklieren. Als die kans aanwezig is, kunnen we patiënten ná de operatie met aanvullende chemo-, immuno- en/of anti-hormonale therapie behandelen, de zogenaamde adjuvante systemische (via de bloedbaan) behandeling.

Hierdoor wordt de kans op het ontwikkelen van afstandsuitzaaiingen duidelijk kleiner. Zo zag de volgorde van behandeling er tot voor kort uit. Maar je kunt de volgorde ook omdraaien: als je al een indicatie hebt voor aanvullende systemische nabehandeling, dan kan dat ook vóór de operatie gegeven worden in plaats van erna. Dat noem je neoadjuvante systemische behandeling.”

Wat is het voordeel ten opzichte van nabehandeling?

“Allereerst: omdat de tumor nog in de borst zit, kun je zien wat het effect is van de behandeling op de borstkanker. Als de behandeling aanslaat en de tumor kleiner wordt, mag je veronderstellen dat de eventueel aanwezige achtergebleven tumorcellen buiten het operatiegebied eveneens goed reageren.

Mocht de reactie op de tumor minder gunstig zijn (wat gelukkig zeldzaam is) dan kan de behandeling aangepast worden. Een ander voordeel is dat een chirurg gebaat is bij een kleinere tumor, om vaker een cosmetisch mooiere borstsparende operatie te kunnen uitvoeren.

Daarnaast kun je, indien daar een indicatie voor bestaat, erfelijkheidsonderzoek inzetten. In ons ziekenhuis zien we relatief veel jonge vrouwen met borstkanker, waarbij erfelijkheid vaker een rol speelt. De uitslag van erfelijkheidsonderzoek leidt vaak tot andere behandelingsadviezen met betrekking tot de chemotherapie en andere keuzes van patiënten met betrekking tot het type operatie en al dan niet bestraling.”

Voor wie is deze behandeling met name geschikt?

“Voor iedere patiënt apart wordt de toegevoegde waarde van neoadjuvante behandeling nauwkeurig vastgesteld. Op basis van de leeftijd van de patiënt en de eigenschappen van de borstkanker wordt een inschatting gemaakt hoe groot de kans is dat een tumor in de loop der tijd terugkeert en hoe goed we in staat zijn deze kans door neoadjuvante behandeling te verlagen.

Als het gunstige effect van deze behandeling groot genoeg is, stellen we deze behandeling voor. Soms bestaat er echter twijfel over bijvoorbeeld de grootte van de borsttumor, waardoor het advies kan zijn om toch eerst te opereren. ”

Wordt de neoadjuvante behandeling tegenwoordig meer aangeboden dan een aantal jaar geleden?
“Ja, gelukkig neemt dat in Nederland toe. In ons ziekenhuis kiezen we daar standaard voor, tenzij er een reden is om toch eerst te opereren. Voor bepaalde subgroepen van borstkanker wordt het steeds normaler om vooraf chemotherapie te geven, zoals de HER2-positieve borstkanker.”

Wat is HER2-positieve borstkanker en hoe ziet neoadjuvante behandeling bij dit type er uit?

“Van sommige vormen van borstkanker weten we waardoor de tumorcellen snel kunnen groeien. Een voorbeeld hiervan zijn HER2-positieve borstkankercellen, waarbij de celmembraan veel HER2-receptoren bevat. Deze receptoren kunnen de celgroei stimuleren.

Zo’n 15 à 20 procent van de patiënten heeft deze vorm van borstkanker. Binnen de behandeling van borstkanker zoeken we naar manieren om therapie zo tumorspecifiek mogelijk te maken, opdat normale cellen gespaard worden. Een prachtig voorbeeld hiervan is de therapie die specifiek gericht is tegen de HER2-receptor omdat deze HER2-receptor verder alleen voorkomt op hartspiercellen en dan ook nog veel minder uitgebreid. Deze therapie heeft geresulteerd in een enorme verbetering van de prognose voor deze patiënten.

Ik ben blij dat we met dit effectieve middel tegen deze specifieke vorm van borstkanker een opening hebben gevonden om weer verder te zoeken. Zo is recentelijk een tweede, effectief middel gericht tegen de HER2-receptor ontwikkeld, waarmee de vooruitzichten voor mensen met deze specifieke vorm van borstkanker nog verder zijn verbeterd.”

Waarom is een neoadjuvante behandeling juist voor deze groep patiënten zo belangrijk?

“De therapie is buitengewoon effectief en wordt meestal goed verdragen. Dat maakt het tot een ultiem medicament: het verhoogt de kans op overleving ten koste van relatief weinig toxiciteit. Bij een kleine tumor en schone okselklieren, zijn we daarom sterk geneigd om deze therapie toe te passen.

De behandeling is zo effectief dat dit bij kleine maar ook bij grotere HER2-positieve borsttumoren al bij 60 à 70 procent tot het volledig verwijderen van de tumor leidt. Deze ontwikkeling maakt dat we misschien in de toekomst de borstoperatie in deze situatie achterwege kunnen laten, maar daar zijn nog wel wat tussenstappen voor nodig.

Je moet er zeker van zijn dat je een techniek hebt, waarmee je voor bijna 100 procent vast kunt stellen dat er geen kankercellen meer aanwezig zijn. Daarnaast geldt dat we momenteel bijvoorbeeld zes tot negen chemokuren geven. Wat moet je doen als blijkt dat de tumorcellen na drie of vier behandelingen zijn verdwenen? De andere behandelingen toch nog geven?

Dat zijn belangrijke onderzoeksvragen. Kunnen we de-escaleren? We waren in het verleden voortdurend bezig om meer therapie te geven om de kans op overleven te verbeteren. Nu de vooruitzichten voor sommige vrouwen met borstkanker zo goed zijn geworden, kunnen we voor die patiënten gaan kijken of het, zonder aan effectiviteit in te boeten, met minder kan.

Onderzoek wijst uit dat patiënten met een goed effect na de neoadjuvante behandeling, vaak maar een kleine kans hebben op terugkomst van de ziekte. Dat is een geweldige vooruitgang, waardoor we momenteel soms al de operatie van de oksel minder uitgebreid kunnen doen of vervangen door alleen radiotherapie.”

Welke studies lopen verder naar de neoadjuvante behandeling en welke resultaten verwacht u?

“We zijn bezig een test te ontwikkelen die de gevoeligheid van borsttumoren voor bepaalde chemotherapie zoals anthracyclines en platinum-bevattende chemotherapie kan bepalen voorafgaand aan de behandeling met chemotherapie. Dit doen we door een klein stukje (een biopt) van de borsttumor in het laboratorium te laten groeien en dan te behandelen met deze typen chemotherapie.

Zo kunnen we buiten het lichaam voorspellen hoe de chemotherapie waarschijnlijk in het lichaam zal werken. Het klinkt gek, maar we zijn vooral op zoek naar die borsttumoren die ongevoelig zijn voor dit type chemotherapie, zodat we patiënten niet onnodig hoeven te behandelen met deze chemotherapie.

Dit is belangrijk omdat deze therapie helaas in zeldzame gevallen tot hartschade kan leiden, zeker als anthracyclines gecombineerd worden met de genoemde gerichte anti-HER2- medicijnen. Het is dus van groot belang dat we deze chemotherapiegevoeligheidstesten verder ontwikkelen omdat het bijwerkingen kan voorkomen als duidelijk is dat deze chemotherapie bij die betreffende patiënten niet werkzaam is.”

Foto: Marlou Pulles