Ieder mens is uniek, en dat geldt ook voor elke vorm van kanker en de behandeling daarvan. Kanker is niet één ziekte en hetzelfde medicijn kan voor de ene patiënt een redmiddel zijn en bij een ander niets uitrichten. Door gegevens van kankerpatiënten te verzamelen, kan de medische wereld meer leren over kanker, hoe de ziekte zich ontwikkelt en welke effecten behandelingen en medicijnen hebben.

Personalized medicine bij de tumor

Kanker wordt veroorzaakt door fouten in het erfelijke materiaal in een cel. Die fouten zijn bij iedere tumor anders, waardoor elke tumor genetisch uniek is. Bij personalized medicine krijgen patiënten op basis van hun DNA en de genetische kenmerken van de tumor een gepersonaliseerde behandeling aangemeten. “Er is een beperkt aantal eigenschappen van tumorcellen om te bestrijden.

Daarvoor bestaan bijvoorbeeld twintig verschillende medicijnen. Personalized medicine betekent weten welke van die medicijnen je in een bepaald geval moet aanbieden”, zegt Edwin Cuppen, onderzoeker aan het UMC Utrecht, hoogleraar Humane Genetica en directeur van de Hartwig Medical Foundation. Maar personalized medicine is meer dan ‘medicijnen op maat’, het draait om het afstemmen van de gehele behandeling op de patiënt.

Voor behandeling op maat worden veel gegevens verzameld. Voor het in kaart brengen van de genetische veranderingen van tumoren, maar ook om de gevoeligheid voor geneesmiddelen te voorspellen. Welke patiënten zullen baat hebben bij een middel, welke niet en bij wie zal het bijwerkingen veroorzaken?

De werking van een middel wordt deels bepaald door de concentratie ervan in het bloed: bij te hoge concentraties treden bijwerkingen op, bij te lage concentraties is het niet effectief. Dit wordt veroorzaakt door de dosering maar ook door de snelheid waarmee het geneesmiddel door enzymen wordt afgebroken. De hoeveelheid enzymen en hun activiteit is bij mensen genetisch bepaald en dus af te lezen uit hun genetische profiel.

Minder kanker en een betere kwaliteit van leven

Binnen oncologische zorg ontwikkelt personalized medicine zich steeds verder, vertelt Maarten van den Ende, programmacoördinator Agents bij KWF Kankerbestrijding. Hij begeleidt financieringsaanvragen rondom ontwikkelingen van geneesmiddelen tegen kanker. De mens als middelpunt van ziekte is niet nieuw, stelt Van den Ende. “De oude Grieken zeiden al dat het niet gaat om ‘welke ziekte de mens heeft’, maar om ‘welke mens de ziekte heeft’.” Wel zijn de groeiende mogelijkheden voor behandeling op maat door technologische innovaties relatief nieuw.

Onderzoek dat KWF financiert moet altijd voldoen aan een van drie pijlers: meer genezing, minder kanker en een betere kwaliteit van leven. Daarbinnen valt veel aan personalized medicine gerelateerd onderzoek, maar: “Het is geen afgebakend onderzoeksveld; het loopt eerder als een rode lijn door allerlei projecten heen.” Inspraak van de patiënt en diens voorkeuren over de behandeling worden steeds belangrijker: ook dat hoort bij behandeling op maat. Het centraalstellen van het patiëntenbelang mag bij onderzoek nooit vergeten worden, benadrukt Van den Ende.

Efficiënter en veiliger
Het is nog onvoldoende bekend hoe unieke tumoren op verschillende behandelingen reageren. Hierdoor is medicatie vaak niet goed afgestemd op de specifieke tumor, stelt Cuppen. “Een behandeling is nu nog vaak trial and error. Met personalized medicine ga je veel gerichter te werk.” De effectiefste behandeling voor een individu kan eerder gevonden worden, en niet werkende medicijnen kunnen worden vermeden. “Bij oncologische medicijnen kan de patiëntengroep die geen baat heeft bij het middel oplopen tot wel 75 procent”, zegt Van den Ende. Het kost veel tijd om dit te ondervinden; tijd die bij een gepersonaliseerde behandeling bespaard kan worden. Daarnaast stijgt de kwaliteit van leven bij behandeling op maat, vooral door de vermindering van bijwerkingen. Ook bijwerkingen zijn namelijk persoonsafhankelijk en kunnen bij oncologiemiddelen erg hevig zijn. Zelfs zo hevig dat patiënten eraan kunnen overlijden. Op basis van een DNA-profiel kunnen de bijwerken per patiënt voorspeld worden.

“Voordelen zijn dat de oncologische behandeling veiliger, efficiënter en sneller kan, als ze op maat geboden wordt”, zegt Van den Ende. Daarnaast is kostenbesparing mogelijk, doordat medicijnen gerichter kunnen worden ingezet, denkt Cuppen. Dat is relevant aangezien gespecialiseerde medicijnen erg kostbaar zijn en bij grote patiëntengroepen niet (goed) werken. Een one size fits all-medicijn tegen kanker bestaat nu eenmaal niet, helaas. Personalized medicine verhoogt door de gerichtere inzet van medicatie de efficiëntie en bespaart een groep patiënten behandelingen zonder resultaat.

Risico’s borstkanker

De mogelijkheden om DNA-materiaal van patiënten te onderzoeken, en daarmee genetische voorspellingen te doen, breiden verder uit, ziet Van den Ende. Die voorspelling leidt samen met de gehele anamnese (alle relevantie omstandigheden en medisch-historische gegevens) én de wensen en voorkeuren van de patiënt tot de best passende behandelvorm. Een voorbeeld van zo’n genetische voorspelling is een test voor vrouwen met borstkanker.

Met genetisch onderzoek wordt nauwkeurig in beeld gebracht welke risico’s de borstkanker meebrengt en of chemotherapie kans van slagen heeft. Ander onderzoek op dit gebied is dat met zogenoemde organoids. Daarbij worden vanuit een stuk weefsel van een patiënt verschillende levende ‘kweekjes’ (organoïden) ontwikkeld, waarop in korte tijd duizenden medicijnen getest kunnen worden. Een verbetering vergeleken met het testen van medicijnen direct op de patiënt; dat veel meer impact heeft en veel tijd kost.

Data en infrastructuur

Om patronen te ontdekken in unieke tumoren en de effecten van behandelingen, hebben onderzoekers genetische en klinische gegevens nodig van zoveel mogelijk patiënten, legt Cuppen uit. Daarom worden grote hoeveelheden data verzameld, onder andere door de Hartwig Medical Foundation, een landelijk DNA-data sequencing- en datacentrum dat genoomanalyses uitvoert van kankerpatiënten uit heel Nederland.

Die gegevens – de genetische code van het tumormateriaal en het uit het bloed verkregen DNA – worden, met toestemming van betrokken patiënten, gecombineerd met klinische gegevens afkomstig uit de ziekenhuizen, over bijvoorbeeld de behandeling, de behandeluitkomst en bijwerkingen. Zo ontstaat op den duur een steeds scherper beeld van welke medicijnen bij welke DNA-afwijkingen wel en niet goed werken.

De opslag en infrastructuur van deze gegevens kan veel opleveren maar moet goed georganiseerd en gecontroleerd worden, stelt Van den Ende. Datacentra zouden aan elkaar aangesloten kunnen worden om gegevens van onderzoekers, ziekenhuizen en patiënten te koppelen. Het verzamelen van data levert ook ethische vraagstukken op: voor wie zijn alle gegevens toegankelijk? Wat gebeurt er met data van overleden patiënten?

En wat als er niet-oncologisch gerelateerde zaken worden gevonden? Deze vragen worden de komende jaren alleen maar relevanter; daarom heeft de overheid een belangrijke rol, vindt Van den Ende. Om afspraken te coördineren, bescherming van de patiënt te waarborgen en een levendig onderzoeksklimaat te stimuleren. “Samenwerking tussen alle verschillende partijen is een duidelijke en noodzakelijke trend.”

Proactieve behandelstrategie

Personalized medicine raakt ook een andere medische trend: de overgang van reactieve naar proactieve behandelstrategie. Dit wordt aangeduid als ‘P4’: predictive, personalized, preventive en participatory. Oncologische zorg zal steeds meer een voorspellende waarde hebben, gepersonaliseerd zijn, preventief ingezet worden en betrokkenheid van de patiënt waarborgen. Technische ontwikkelingen helpen hierbij, legt Van den Ende uit, maar er moeten nog verschillende obstakels overwonnen worden.

Personalized medicine is geen heilige graal, benadrukt hij, al lijkt het soms zo in de media. “Maar we zijn er nog lang niet. Kanker als chronische in plaats van dodelijke ziekte is nog toekomstmuziek.” Cuppen voegt daaraan toe: “We moeten ons realiseren dat verbetering van kankerzorg en overlevingsstatistieken voor kankerpatiënten een langzame, maar stijgende lijn vertonen. Personalized medicine zal naar verwachting bijdragen aan deze stijgende lijn.”