Binnen en buiten de deuren van het ziekenhuis werken fysiotherapeuten en orthopeden steeds vaker samen. Uit onderzoek blijkt dat een goede perioperatieve zorg (het geheel van de preoperatieve zorg, de risico-inschatting van patiënten, de zorg tijdens de operatie en de nazorg) van groot belang is voor de resultaten van een orthopedische ingreep. Fysiotherapeuten en orthopeden delen hun kennis om zo de zorg te verbeteren en efficiënter in te richten. Een van de manieren waarop zij dat doen, is het gezamenlijk opstellen van richtlijnen.

Wat is transmurale zorg?

Bij de samenwerking is sprake van transmurale zorg, een vorm van zorg die is toegesneden op de behoeften van de individuele patiënt en die wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen zorgverleners uit de eerste en tweede lijn. Die zorg vereist niet alleen de kennis en vaardigheid om de eigen specialisatie goed uit te voeren.

Er is ook inzicht nodig in en kennis van de zorg die de collega zorgverlener uitvoert. Zo moeten bijvoorbeeld fysiotherapeuten die zich bezighouden met het voorbereiden van patiënten op en het behandelen van patiënten na een orthopedische ingreep inzicht hebben in de anatomie maar ook kennis hebben van de werkwijze van de orthopeed en van het te verwachten weefselherstel.

Transmuraal orthopedische netwerken

Het is daarom van groot belang dat beide beroepsgroepen nog meer samen optrekken. Een van de mogelijkheden daartoe is het opzetten van regionale transmuraal orthopedische netwerken. Binnen die netwerken kunnen afspraken worden gemaakt tussen fysiotherapeuten en orthopeden over de perioperatieve zorg.

Vooral bij patiënten die vanwege bepaalde factoren een verhoogd risico op vertraagd herstel hebben, kan het van belang zijn om al voor de operatie te starten met fysiotherapie om zo het lichaam in een optimale conditie te krijgen. Deze werkwijze zal doorgaans de opnametijd verkorten en vergroot de kans op een optimaal herstel. Deze preoperatieve fysiotherapie maakt dat patiënten zowel conditioneel als functioneel sneller herstellen.

Wat zijn de knelpunten?

Hoewel beide beroepsgroepen erkennen dat een transmurale werkwijze van groot belang is, zijn er nog altijd knelpunten in de behandeling en de overdracht. Niet alle orthopeden geven hun patiënten een goed verslag mee van de toegepaste chirurgische techniek en de gewenste nabehandeling. Ook ontbreekt soms informatie over hoe de situatie vóór de operatie was.

De communicatie tussen de fysiotherapeut die al in het ziekenhuis is gestart met de behandeling en de fysiotherapeut die lokaal de zorg overneemt ontbreekt soms. De fysiotherapeutische zorg is niet altijd eenduidig en niet iedere fysiotherapeut werkt evidence based.

Informatie voor de nabehandeling

Belangrijke informatie voor de nabehandeling is niet alleen hoe te handelen bij een patiënt die bijvoorbeeld veel pijn, zwelling of een beperkte range of motion heeft. Ook gegevens over de afwijkingen vóór de operatie, zoals de mate van artrose en pijn, zijn van groot belang. Deze laatste blijken een belangrijke factor te zijn in de te kunnen bereiken functie na de operatie. Ook kan de orthopeed aangeven wat de gewenste aard, omvang en intensiteit is van de fysiotherapeutische behandeling. Vaak is bijvoorbeeld een combinatie van kracht- en functionele training belangrijk. De overdracht kan en moet beter, erkennen beide beroepsgroepen.

Behandelprotocollen voor fysiotherapie en orthopedie

Vandaar dat steeds vaker gezamenlijke behandelprotocollen zijn en worden ontwikkeld. Op dit moment werken de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie aan een richtlijn voor perioperatieve fysiotherapie voor patiënten die een totale heup- of knieoperatie moeten ondergaan. In de richtlijn zal bestaande evidentie transparant worden samengevat en worden aanbevelingen gedaan voor iedere betrokken beroepsgroep. Eerder was al de ‘Richtlijn Totale Knieprothese’ opgesteld.

De preoperatieve situatie

In een behandelprotocol wordt heel gedetailleerd vastgelegd wat de te volgen werkwijze is. “Voor een goede bepaling van het te verwachten resultaat dient allereerst de preoperatieve situatie nauwkeurig te worden bepaald”, stelt prof. dr. R.G.H.H. Nelissen, vice-voorzitter van de NOV. “Hoe lang bestaan de klachten al. Hoe ernstig zijn de beperkingen. Welke veranderingen hebben zich al voorgedaan in het gebruik van het gewricht en de spieren. Aan de hand van die bevindingen kan de chirurg met zijn team bepalen welke ingreep nodig is en wat het te verwachten eindresultaat zal zijn.” De metingen zijn ook van belang voor de te volgen nabehandeling.

Het soort revalidatie

Na de chirurgische ingreep kan de revalidatie worden gestart op basis van de postoperatieve indicaties. Bij de ene ingreep is de postoperatieve behandeling van geringe invloed op het eindresultaat. Maar soms is die behandeling zelfs doorslaggevend. “Bij een heupoperatie is de chirurgische ingreep voor 80% en de revalidatie voor 20% bepalend voor het eindresultaat”, stelt Nelissen. “Bij een schouder echter kan de fysiotherapie het eindresultaat enorm beïnvloeden. Dan kun je rustig zeggen dat de nabehandeling 40 tot 50% van het resultaat bepaalt.”

De gewenste nabehandeling kan heel intensief maar tegelijk ook heel beperkt zijn. “Neem bijvoorbeeld een schouder. Daar moet de fysiotherapeut het gewricht oefenen om verstijving te voorkomen en de spieren licht trainen. Maar op de plek waar de spier weer is gehecht, mag de spierspanning weer niet te groot worden. Een te grote beweging kan dan zelfs leiden tot losscheuring van de plaats van reparatie. Na een aantal weken is de hechtingsplaats wel weer 100% belastbaar.”

Blijvende pijn

Het komt nog steeds voor dat patiënten na een orthopedische ingreep zonder een verwijzing voor fysiotherapie het ziekenhuis verlaten. Volgens dr. Jesper Knoop, beleidsmedewerker van het KNGF, kan dat ernstige gevolgen hebben voor het herstel. “Mensen laten zich bijvoorbeeld snel leiden door pijn. Als het pijn doet, is het verkeerd. Althans dat is hun overtuiging. Als gevolg daarvan bewegen mensen wekenlang (onnodig) niet of nauwelijks en vormt pijn de grens van hun activiteiten. Niet bewegen houdt de pijn echter in stand. En dat maakt volledig herstel soms zelfs onmogelijk.”

Het belang van samenwerking

Wie uiteindelijk bij de huisarts komt met blijvende pijnklachten wordt alsnog doorgestuurd naar de fysiotherapeut. En dan is het moeilijk om de patiënt te overtuigen dat herstel pijn doet. “Je moet juist na een operatie zo snel mogelijk in beweging komen, de mobiliteit van het gewricht trainen en de spieren rondom het gewricht versterken. Doe je dat niet, dan kunnen, zeker bij de knie, vergroeiingen ontstaan waardoor de buiging en het strekken van het gewricht sterk worden beperkt.” De enige manier om deze situaties te voorkomen is een intensieve samenwerking tussen orthopeden en fysiotherapeuten. Gezamenlijke protocollen kunnen die samenwerking formaliseren zodat onduidelijkheden worden voorkomen en iedere patiënt de juiste zorg krijgt om tot volledig herstel te komen.