Van alle botbreuken geneest 1 tot 10 procent niet goed. Dat leidt tot complicaties en hersteloperaties. In sommige gevallen kunnen deze operaties voorkomen worden door het gebruik van ultrasone geluidsgolven. Orthopedisch chirurg dr. Peter Nolte van het Spaarne Gasthuis en Hoofd Traumachirurgie VUmc dr. Frank Bloemers leggen uit hoe het werkt.

Wanneer spreek je van een niet-genezende botbreuk?

Bloemers: “Na 7 tot 9 maanden. In principe wil elke breuk genezen, dat is de genezingstendens van het lichaam. Bot heeft een bijzondere structuur, het genezingsproces daarin gaat altijd maar door, maar soms lukt dat niet. Zo’n 1 tot 2 procent van alle botfracturen geneest niet, zo’n 10 procent van alle breuken geneest moeilijk. Bijvoorbeeld door patiëntgerelateerde oorzaken als roken, of corticosteroïdgebruik. Soms vraagt de breuk om meer stabiliteit dan gips of een plaat met schroeven. Dan stopt het lichaam met het genezingsproces, vanuit de aanname dat het genoeg gedaan heeft: dat heet dan een pseudo-artrose.”

Hoe kunnen niet-genezende fracturen behandeld worden?

Bloemers: “Standaard is een hersteloperatie waarbij de breuk wordt schoongemaakt en bot uit bijvoorbeeld het bekken wordt bijgelegd. We kunnen daar ook nagebootste boteiwitten voor gebruiken die de botgroei stimuleren. Er zijn 15 eiwitten bekend die dat doen en BMP 2 en 7 kunnen we namaken. Maar dat is duur en werkt niet bij iedereen. De enige methode waarbij je niet hoeft te opereren, is behandeling met ultrasound geluidsgolven.”

Wat houdt de LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultrasound)-behandeling in?

Bloemers: “Het is een ondersteunende techniek voor botgenezing. Het lichaams- eigen herstelproces wordt gestimuleerd door pulserende ultrasone geluidsgolven van lage intensiteit. Als fractuurherstel niet goed werkt, of te traag, kun je het genezingsproces er weer mee aanzetten of versnellen. Het kan bij alle botfracturen worden ingezet: ook bij verse botbreuken. Door dagelijks 20 minuten de fractuur van buitenaf te behandelen, thuis met een apparaatje, kun je soms een hersteloperatie voorkomen.”

Is behandeling met ultrasound geluids- golven een nieuwe methode?

Bloemers: “Nee, het bestaat al 20 jaar.”

Wat doen de geluidsgolven precies met de niet-genezende fractuur?

Bloemers: “In het begin dachten we dat de onmerkbare schokjes het bot stimuleerde om te genezen: hetzelfde effect dus als bij een niersteenvergruizer. Inmiddels weten we dat het direct op celniveau en op weefselniveau op het mechanisme van fractuurgenezing inhaakt: het beïnvloedt eiwitten en enzymen, zet het stilgevallen proces weer aan. Machtig interessant. Maar bij sommige patiënten werkt het en bij sommige niet. Het is ook geen vervanger bij niet goed uitgevoerde operaties of wanneer de breuk niet stabiel is. Het heeft ook geen effect bij slijtage als artrose.”

Dokter Nolte, u onderzocht de methode. Welke conclusies volgen uit de onderzoeken?

Nolte: “Mijn proefschrift uit 2002 betrof onder andere de behandeling met ultrasone geluidsgolven bij niet-genezende botfracturen. Op cellulair niveau stimuleren ultrasone geluidsgolven de botaanmaak en op weefselniveau hebben we klinisch bewezen dat het de verkalking versnelt wat zorgt voor een snellere uitrijping van de botten. Ook nu wordt nog onderzoek gedaan naar deze methode, in Nederland en daarbuiten, zowel op cellulair- als weefselniveau. De onderzoeken bewijzen dat de methode bij vertraagde botgenezing goed kan werken, in 80 procent van de gevallen leidt het gebruik van ultrageluid toch tot botgenezing. Maar de moeilijkheid is dat je geen controlegroep hebt. Wat was er gebeurt bij mensen die de behandeling niet kregen? We weten dat 30 tot 50 procent van niet-genezende botbreuken toch spontaan geneest. Maar dan nog biedt het dus minimaal 30 procent meer genezing.”

Wanneer zet u de methode in?

Bloemers: “In VUmc gebruiken we het bij patiënten met veelvuldige en complexe botbreuken waar meerdere operaties nodig zijn geweest. Als men gaat revalideren en fractuurgenezing uitblijft, moet je opnieuw opereren: daar zit niemand op te wachten. Als op de foto te zien is dat de fractuur niet goed geneest, zetten we de behandeling in. We gebruiken het ook weleens bij topsporters. We hebben goede contacten met Ajax. Bij een breuk in sleutelbeen en vingers kun je het herstel versnellen, wat bij belangrijke wedstrijden verschil kan maken.”

Wie heeft er baat bij de behandeling?

Bloemers: “In principe alle patiënten, ook ouderen en mensen die roken, blijkt uit de studies. Het is een uitkomst voor patiënten, maar werkt niet bij iedereen. Helaas, anders was dit de standaard. In Engeland is het wel opgenomen in de richtlijnen van onderbeenbreuken, de NICE-richtlijnen. In dat landelijke protocol staat dat je na 9 maanden kan overwegen om dit apparaat, genaamd EXOGEN, te gebruiken.”

Het werkt dus niet bij iedereen?

Bloemers: “Nee. dr. Peter Nolte heeft recent een systematic review geschreven met data van meerdere randomised controlled trials die aangeven dat het werkt bij een grote groep mensen. Dat is interessant voor de toekomst en vraagt om meer onderzoek. Ook in ons academisch ziekenhuis onderzoeken we samen met de afdeling endocrinologie fractuurgenezingsproblemen tot op DNA-niveau. Op dit terrein is zeker nog niet alles bekend.”

Waarom werkt het bij de ene persoon wel en de andere niet?

Nolte: “Daar is geen eenduidig antwoord op, net als het niet op natuurlijke wijze herstellen van de breuk. Ook hier kan dat te maken hebben met de plaats van de breuk, de wijze waarop het is gebroken, een ziekte die men onder de leden heeft, roken, medicijngebruik. Allemaal indicatoren die een rol kunnen spelen. Daarom moet je individueel bekijken of de behandeling ingezet kan worden. Een richtlijn kan daarbij helpen.”

Waarom wordt de behandeling in Nederland dan toch minder vaak ingezet dan in het buitenland?

Nolte: “De financiering ging hier eerst via de zorgverzekeraars, maar nu moeten ziekenhuizen het zelf betalen. Er moeten soms moeilijke keuzes worden gemaakt tussen verschillende soorten medicatie en behandelingen. Een kritische houding is goed, deze behandeling kost immers geld, maar een operatie kost ook geld, meer geld. Wij kiezen er in het Spaarne Gasthuis wel voor om het in te zetten, maar op beperkte schaal.”

Welke ontwikkeling ziet u voor de toekomst?

Nolte: “Samen met dr. Frank Bloemers hebben we een enquête opgesteld: een inventarisatie naar de behoefte aan een protocol bij niet-genezende botbehandelingen. Als individuele dokter kun je dan bij elke individuele patiënt die richtlijn toepassen en kijken of deze behandeling daarvoor het meest effectief is. Ik zou het positief vinden als er zo’n richtlijn komt: voor sommige patiënten is het echt een uitkomst.”

Meer informatie
www.exogen.com/nld

Lees de Engelse versie van dit artikel