Het zaadje van Value Based Health Care (VBHC) is geplant in de Nederlandse gezondheidszorg. Ongeveer een derde van de ziekenhuizen noemt VBHC in het jaarverslag. “Het is nu op de piek van de hype”, denkt Paul van der Nat. Van der Nat is sinds 2012 senior adviseur van de raad van bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis en vanaf 2018 is hij als senior onderzoeker verbonden aan IQ healthcare (Radboudumc). Sinds 2010 werkt hij aan de implementatie van VBHC en sinds 2014 doet hij wetenschappelijk onderzoek in lokale, nationale en internationale initiatieven. Nu het zaad is gezaaid, is het tijd voor de volgende stap. Hoe ziet die stap eruit?

Waar komt de fascinatie voor Value Based Health Care vandaan?
“Bijna zolang ik in de zorg werk, ben ik hier al mee bezig. Al vanaf 2010. Ik was een van de initiators van Meetbaar Beter, voor de implementatie van Value Based Health Care in de Nederlandse hartzorg. Oorspronkelijk ben ik opgeleid als natuurkundige, dus ik kom uit een heel andere hoek. Toen ik in de zorg kwam werken, kreeg ik snel in de gaten dat er slecht zicht was op de kwaliteit van zorg. Als ik op verjaardagsfeestjes vertelde wat ik deed – de resultaten van zorgverlening inzichtelijk maken –, was men altijd verbaasd dat dat nog niet gebeurde. Maar dat was hoe het was. We waren niet in staat om voor bepaalde patiëntengroepen duidelijk en inzichtelijk te maken welke resultaten een bepaalde patiënt van een bepaalde behandeling mocht verwachten. Dat heeft me gedreven om hiermee aan de slag te gaan.”

Stand van zaken VBHC

Wat is de huidige stand van zaken rondom Value Based Health Care?
“Nederland is een van de koplopers, het onderwerp krijgt hier veel aandacht. Nederland is een klein land met sterke netwerken en mensen die bezig zijn met de implementatie van Value Based Health Care weten elkaar steeds beter te vinden. Ongeveer een derde van de Nederlandse ziekenhuizen noemt het in het jaardocument. Volgens mij zitten we nu op de piek van de hype. Als voorvechter van het gedachtegoed vind ik dat natuurlijk mooi. Het is goed dat we de resultaten van de zorg inzichtelijk kunnen maken, ook dat we daarin landelijk stappen hebben kunnen zetten. In het Hoofdlijnenakkoord is vastgesteld dat we in 2022 de helft van de zorg transparant en inzichtelijk op uitkomsten willen hebben. Dat betekent ook een enorme cultuuromslag: tien jaar geleden waren we vooral gericht op proces- en structuurindicatoren, maar het bleek niet goed genoeg te lukken om deze indicatoren te gebruiken voor kwaliteitsverbeteringen. Het toenemend zicht op uitkomsten is een succes, maar er zijn ook risico’s aan de hype verbonden. De valkuil is dat we niet meer kritisch genoeg zijn op waar we mee bezig zijn. We weten nog niet hoe we een goede implementatie moeten doen en hoe dat uitpakt. We moeten niet te hard vooruit willen lopen.”

U gaf onlangs al aan dat we ervoor moeten waken dat data de regie gaan voeren in de zorg.
“Dat klopt. Het is belangrijk om data te blijven zien als hulpmiddel en dat je daar altijd kritisch naar moet kijken. Er moet altijd ruimte voor discussie zijn. In het verleden hebben we dat fout gedaan met proces- en structuurindicatoren. Over de keuze van proces- en structuurindicatoren was goed nagedacht, met betrokkenheid van zorgprofessionals. Het ging fout op het moment dat de indicatoren onderdeel werden van verplichte registraties, zonder dat er goed was nagedacht over of en hoe we de inzichten konden gebruiken voor kwaliteitsverbetering. Puur het registreren van data, zonder dat je ervoor hebt nagedacht hoe je die gaat gebruiken, is zinloos.”

Praktische uitwerking

Maar dat is juist toch belangrijk als je de goede volgende stap in de implementatie van Value Based Health Care wilt zetten?
“Ja, precies. We krijgen steeds meer uitkomstinformatie, maar je moet erover nadenken hoe je die uitkomsten gebruikt om te komen tot verbeteracties. En hoe organiseer je een ziekenhuis rondom deze uitkomsten? Dat weten we nog niet goed. Michael Porter heeft een mooie visie neergelegd waar veel zorgprofessionals enthousiast over zijn wanneer ze er mee in aanraking komen (zie kader). Maar hij raakt maar oppervlakkig aan de praktische uitwerking van de visie. Hoe moet je het implementeren? Je zou het ziekenhuis moeten inrichten als Integrated Practice Units, IPU’s, wat betekent dat je het ziekenhuis organiseert rondom patiëntengroepen. Dat impliceert een grote reorganisatie van een ziekenhuis. Je stapt af van maatschappen, van teams georganiseerd rondom een discipline. De hele hiërarchische structuur gaat om. Maar we weten nog helemaal niet of dat goed werkt.”

Hoe kom je daar achter?
“In Nederland wordt door verschillende ziekenhuizen geëxperimenteerd met deze inrichting, op heel verschillende wijzen. Maar de uitkomst is nog ongewis. Binnen Santeon, het samenwerkingsverband van zeven topklinische ziekenhuizen waar het St. Antonius Ziekenhuis onderdeel van is, zijn we er inmiddels wel van overtuigd dat Value Based Health Care werkt. We hebben recent veel betrokken zorgprofessionals gesproken uit teams die volgens VBHC werken. Er kwamen veel suggesties voor verbetering, maar dat dit de richting is die we op moeten, stond niet ter discussie. Zorgprofessionals onderschrijven deze manier van werken: meer multidisciplinair, meer op basis van goed inzicht in de resultaten en leren van elkaar. Voor specifieke indicaties, zoals borstkanker, CVA en heupartrose hebben we aangetoond dat belangrijke resultaten voor patiënten verbeteren.”

Tegelijkertijd is dat vaak kritiek op VBHC: voor multimorbiditeit valt het lastiger te regelen.
“Dat klopt. We weten ook nog niet goed hoe we dat goed kunnen regelen. Het is een belangrijk punt. We starten nu met grotere aandoeningen qua patiëntvolumes. Op het moment dat je de implementatie van VBHC gaat opschalen naar het hele ziekenhuis, komt deze vraag natuurlijk naar voren. En ook: wat doe je met aandoeningen waarvoor maar een heel klein aantal mensen behandeld wordt? Een deel van het antwoord is dat je je moet afvragen of het organiseren rondom zo’n heel kleine patiëntengroep wel goed is. Beter is wellicht om het dan in een groter netwerk te plaatsen of te organiseren binnen aanpalende aandoeningen. Je hebt nu eenmaal een bepaald patiëntvolume nodig om goed te kunnen sturen op kwaliteit. Je kunt er ook voor kiezen om deze manier van werken te beperken tot de wat grotere patiëntgroepen.”

Primaire behandelproces van de patiënt.

Wat zijn nu de essentiële stappen om te zetten om Value Based Health Care daadwerkelijk te laten wortelen in de gezondheidszorg?
“Essentieel is dat we onze ICT- en datastructuur op orde krijgen. Maar dat gaat onherroepelijk gebeuren. Een belangrijke volgende stap is om uit een projectmatige aanpak te komen en te evolueren naar inbedding van VBHC in de organisatie. Veel ziekenhuizen die aan de slag gaan met VBHC richten projectteams in, waarin gekeken wordt naar de kwaliteit van zorg en uitkomsten, om vervolgens vast te stellen wat verbeterd kan worden. Vaak staat dat nog naast de bestaande organisatie. Dat moet veel meer in elkaar geschoven worden. Daarnaast is het belangrijk om de samenwerking in de ketenzorg te verbeteren en VBHC over de keten te implementeren. Met elkaar aan tafel en de visie delen, maar ook het delen van data over de keten is belangrijk. Een laatste punt is dat VBHC nu nog erg gaat over organiseren en verbeteren van de zorg, maar het staat nog ver af van het primaire behandelproces van de patiënt. De volgende stap daarbij is dat patiënten recht hebben op de informatie, afkomstig uit metingen van de resultaten. Dan gaat VBHC raken aan shared decision making, zodat de patiënt een optimale keuze kan maken in zijn of haar eigen behandelproces. Om dit te realiseren is recent een groot experiment gestart binnen de zeven Santeonziekenhuizen bij borstkanker, CVA en chronisch nierfalen.”

Paul van der Nat

Paul van der Nat

Samenvattend: inbedden van VBHC in de organisatie van de zorg is nu de grootste stap, waarbij u ook waarschuwt voor risico’s en valkuilen.
“Dat inbedden is lastig, vandaar ook de waarschuwing. Je ziet dat VBHC nu wordt opgepakt door pioniers, die experimenteren en enthousiast zijn. Zij vinden elkaar vanuit verschillende partijen in de zorg. Er wordt geëxperimenteerd met contractering, en er is nu nog veel ruimte voor dialoog over hoe we dit met elkaar moeten inrichten. Dat is prima. Maar ik maak me er wel zorgen over dat we op een gegeven moment te snel overstappen naar een soort prestatiecontract: als je als ziekenhuis deze en deze overleving weet te realiseren, met dit en dit niveau van complicaties, dan krijg je dit betaald en mag je dit aantal patiënten behandelen. Als je het op deze manier dichttimmert, lijkt het een optimale implementatie van VBHC. Maar ik denk dat het veel risico’s heeft. Als je kijkt naar de essentie van VBHC mist het bijvoorbeeld wederzijds vertrouwen. Je moet elkaar willen vertrouwen en van elkaar willen leren. Gezamenlijk hetzelfde doel voor ogen hebben om de waarde van zorg voor patiënten te verbeteren. Dat wringt met het keihard dichttimmeren met contracten. Het is belangrijk bijvoorbeeld als ziekenhuis te kunnen blijven zeggen dat je weliswaar bepaalde zaken hebt afgesproken, maar dat je bepaalde gerealiseerde verbeteringen niet terugziet in het contract. Die discussies moeten gevoerd kunnen blijven worden. Er moet ruimte blijven voor de menselijke maat, laten we ervoor zorgen dat data niet de regie gaat voeren over onze zorg.”