In april van dit jaar haalde een psychiatrisch patiënt het nieuws toen hij zichzelf door middel van een gasexplosie van het leven beroofde in zijn woning in Veendam. Er werd toen door sommigen gesteld dat de samenleving niet voldoende beschermd is tegen gevaarlijke psychiatrische patiënten, maar ook dat deze persoon niet de juiste zorg had gekregen.

Het snijvlak

Er wordt veelal gesproken over het snijvlak tussen zorg en veiligheid. Maar wat betekent dit precies? In de maatschappij bestaan mensen die onveiligheid veroorzaken. Wanneer dit gedrag voortkomt uit een stoornis komt de ggz (geestelijke gezondheidszorg) erbij kijken.

Dit is het snijvlak van zorg en veiligheid, legt Ko Hummelen, bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen, uit. Het is dus niet zo dat alle onveiligheid naar de ggz verwijst.

Hij licht toe dat gesproken kan worden van bad en mad. “Bij bad draait het om slecht gedrag, maar iemand kan nog wel een eigen keuze maken. Bij mad heeft de persoon in kwestie als gevolg van een bepaalde stoornis minder controle over de eigen keuze.”

Petra Nijmeijer, hoofd Actiecentrum Veiligheid en Zorg van de gemeente Amsterdam en Amstellandgemeenten, benadrukt dat de kunst is om iemand niet te betitelen als ‘een psychiatrische patiënt’ of als ‘een crimineel’.

Men moet voorzichtig zijn met het opplakken van deze etiketten. Het is een persoon met beide aspecten in zich: hij of zij kan gebaat zijn bij een behandeling, maar ook bij een repressieve lik op stuk-maatregel. “Een integrale aanpak is daarom noodzakelijk voor deze groep, er moet één iemand zijn die alle kanten van de zaak belicht en stuurt op een gezamenlijke en getimede aanpak.”

Verwarde mensen

De groep ‘verwarde mensen’ wordt regelmatig geassocieerd met het snijvlak van zorg en veiligheid en onveilige situaties. De groep is echter heel breed; van demente mensen die hun eigen medicijnen vergeten, tot personen die met een mes rondzwaaien, vertelt Onno Hoes, voorzitter van het Schakelteam Personen met Verward Gedrag.

“Het zijn mensen die de grip op hun leven kwijt zijn of kwijtraken én soms een gevaar voor zichzelf of de samenleving vormen.” Onder deze categorie mensen vallen dus personen die verward zijn en daarmee zichzelf schade kunnen berokkenen, maar ook personen die in het strafrechtkader vallen omdat zij een delict hebben gepleegd.

Bij mensen die verward gedrag vertonen, is er eigenlijk altijd sprake van een multi-oorzaak, legt Hoes uit, zoals alcoholof drugsproblemen, een psychose en mogelijk ook een verstandelijke beperking. Met name dit laatste kan volgens hem een belangrijke rol spelen in het ontstaan van de verwardheid. Verwarde mensen zijn erg kwetsbaar en blijven veelal hun hele leven in de veiligheid-zorg-cyclus, waarbij ze in en uit detentie en zorginstellingen stromen.

Forensische zorg

Wanneer iemand een strafbaar feit heeft gepleegd of daarvan wordt verdacht, en het delict is mede het gevolg van een psychische stoornis, dan kan de dader in de forensische zorg terechtkomen. De website van de Dienst Justitiële Inrichtingen leert dat forensische zorg ‘geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg dat onderdeel van een straf of maatregel’ is. Forensische zorg wordt geboden aan een brede doelgroep, vertelt Hummelen, en er zijn meer dan twintig verschillende forensische titels.

Van mensen die onder de Wet Bopz (Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen) vallen, omdat ze een gevaar vormen voor anderen of voor zichzelf – maar nog geen strafrechtelijk delict hebben begaan, tot mensen die een delict hebben gepleegd.

Binnen haar organisatie wordt ‘forensisch’ breed gedefi nieerd, legt Nijmeijer uit. “Onder forensisch vallen ook mensen die in het verleden een strafbaar feit hebben gepleegd, maar nu geen justitieel kader hebben, maar bij wie de kans op recidive wel degelijk aanwezig is.” Als voorbeeld noemt zij de ‘Top600’ in Amsterdam: een integrale straf/ zorgaanpak van mensen die veelvuldig straatroof en overvallen plegen.

Het doel van forensische zorg is veilig terugkeren in de maatschappij, waarbij het gevaar en de kans op recidive substantieel verkleind zijn door behandeling van de stoornis. “Wanneer iemand met een stoornis een delict heeft gepleegd en deze stoornis wordt niet behandeld, bestaat gevaar voor een herhaaldelict”, benadrukt Hummelen. Het behandelen van forensisch patiënten is volgens Nijmeijer een vak apart: het vraagt veel kennis van zowel zorg als veiligheid en dat is niet iets dat iedereen zomaar kan.

Continuïteit

Voor een soepele behandeling van een forensisch patiënt moet de overgang van het juridische naar het zorgkader goed verlopen. En dit geldt in het bijzonder voor een forensisch patiënt die doorstroomt naar de reguliere ggz.

Deze patiënt op de juiste plek is een grote uitdaging, stelt Hoes, want soms is forensische zorg in een strafrechtelijk kader bijvoorbeeld niet aan de orde, maar heeft iemand wel behoefte aan intensieve en beveiligde zorg. Het gevaar loert dan dat iemand tussen wal en schip raakt.

Hoes: “Niemand wil dat deze mensen op straat komen te staan, maar je wilt ook dat ze doorstromen en niet onnodig lang intensief klinisch zijn opgenomen. Dat is niet alleen beter voor henzelf, maar is ook goedkoper voor de maatschappij.”

Verschillende organisatorische elementen kunnen de continuïteit negatief beïnvloeden, weet Hummelen. Zo kan de overgang naar beschermd wonen of een andere woonvorm, wanneer een forensische titel is afgelopen, een probleem vormen omdat dit soms niet betaald wordt door justitie.

Een ander probleem zijn de veelal lange wachtlijsten bij instellingen voor mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB). Hummelen: “Als gevolg hiervan kunnen deze mensen terechtkomen in een omgeving die daar niet specifiek op is toegerust, waardoor de behandelcultuur en therapeutische druk kunnen afwijken van wat nodig is voor deze personen.”

Daarnaast kunnen de verschillende financiële regimes, omdat de zorg uit verschillende geldstromen vergoed wordt, het lastig maken om de continuering van zorg te kunnen garanderen. Nijmeijer herkent dit ook uit de Amsterdamse praktijk: financieringsstromen zijn gescheiden terwijl de problematiek niet altijd op deze manier kan/moet worden ingedeeld.

Ze geeft een voorbeeld: iemand die uit detentie komt met een forensische titel kan naar een forensische verblijfplek met zorg gaan die betaald wordt door justitie. Mensen zonder een dergelijk kader komen in de reguliere zorg. Terwijl deze mensen in de brede definitie van ‘forensische zorg’ ook gebaat kunnen zijn bij zorg waarin forensische expertise aanwezig is.

Samenwerken

Deze organisatorische aspecten vragen om een goede samenwerking tussen de verschillende partijen. Hoes stelt dat iedereen betrokken in het justitiële en zorgkader moet leren ‘over de schutting te kijken’ en de patiënt voorop moet stellen.

“Het individu moet altijd centraal staan, want de ene keer zal het ene paadje bewandeld moeten worden, de andere keer een ander.” Het proces is per persoon anders, en ook de partners die betrokken zijn kunnen per persoon verschillen.

Hoes is daarom van mening dat het gaat om het bij elkaar zetten van de juiste mensen voor die ene specifieke patiënt, met als doel goede zorg en veiligheid. Dit ziet ook Nijmeijer die hier ervaring mee heeft met de Top600-aanpak. Bij deze aanpak heeft iedereen rondom een persoon een stukje van de puzzel.

De rol van diegene die de puzzel legt (regisseur) is hierbij echt essentieel, vindt Nijmeijer. “Soms kan het nodig zijn dat iemand als brug fungeert tussen de partijen, zodat het gemeenschappelijk doel voor ogen wordt gehouden.”

Dit doel moet de persoon zijn, benadrukt ze, waarbij iedereen bepaalde taken uitvoert omtrent die ene persoon. Het gaat om het beïnvloeden van zijn of haar gedrag en iedereen kan daaraan bijdragen: door het samenspel tussen de partijen kan men komen tot een doorbraak.

Zij ziet het als logisch dat de gemeente als onafhankelijke partij hierin de regie en daarmee het voortouw neemt. “De rijksoverheid zou hierbij landelijk de randvoorwaarden moeten organiseren, zoals afspraken met bijvoorbeeld zorgverzekeraars”, voegt Hoes toe.

Inhoudelijke continuïteit

Hummelen geeft aan dat continuïteit van zorg doorgaans benaderd wordt vanuit dit organisatorische perspectief, maar dat men ook moet werken aan inhoudelijke continuïteit van de zorg. Hiermee bedoelt hij dat de behandelingen inhoudelijk goed op elkaar moeten aansluiten en dat er al vroegtijdig gedacht wordt aan resocialisatie (terugkeer in de maatschappij).

Bij het laten aansluiten van behandelingen is het van groot belang dat de verschillende behandelaren goed overleg met elkaar plegen. Daarbij dienen zij vooruit te kijken naar wat er moet gebeuren zodat de patiënt kan doorstromen naar de volgende setting.

Daarbij is het belangrijk dat voorafgaand aan een overplaatsing informatie wordt uitgewisseld tussen de verwijzende en vervolgbehandelaar. Dit wordt een ‘warme’ overdracht genoemd. “Wanneer dit niet gebeurt, en iemand heeft bijvoorbeeld een lange tijd in een forensische kliniek gezeten, bestaat het gevaar dat een bepaald probleemgebied veel aandacht heeft gekregen en een ander onvoldoende.”

Als gevolg hiervan kan iemand doorstromen naar een setting die niet afgestemd is op deze persoon. Dit kan zorgen voor tijdsverlies en een gebrek aan kennis van de kwetsbaarheden.
Hoes vult aan dat een warme overdracht ook van belang is omdat patiënten dan niet elke keer hun verhaal hoeven te doen, en zij weten dat ze niet ‘worden losgelaten’ door de ene hulpverlener tot de andere behandelaar het heeft overgenomen.

Het goed delen van de informatie wordt belangrijker naarmate meer partijen betrokken zijn en iemand meer begeleiding nodig heeft. Voor de inhoudelijke continuïteit moet resocialisatie al vanaf dag één in het vizier zijn, benadrukt Hummelen.

Het gebeurt nu volgens hem nog te vaak dat men eerst bezig is met de forensische behandeling in enge zin, waarbij over het delict gepraat wordt, waarna men pas bezig gaat met de fase resocialisatie. Wanneer dit het geval is, worden patiënten te laat aangemeld voor deze fase en kunnen zij tegen wachttijden aanlopen, waardoor de opname onnodig langer doorloopt.

De familie

Gedurende de gehele behandeling zou de familie veel meer betrokken moeten worden, vindt Hummelen, omdat zij een belangrijke rol kunnen spelen. Patiënten hebben vaak over jaren heen te maken met verschillende behandelsettingen, dokters en therapeuten.

“De familie kan de rode draad in het leven van de patiënt duidelijk maken. Wat werkt wel of niet? Wat kan hij of zij wel of niet aan?”, verduidelijkt Hummelen. De plaats van de familie in de forensische zorg is, anders dan bij de ggz, nog niet heel sterk uitgewerkt en dus zeker nog een verbeterpunt, vindt de hoogleraar. Want, als de relatie met de familie goed is, kan deze dienen als een beschermende factor om een nieuw delict tegen te gaan.

Daarnaast kan een betrokken familie de motivatie om de behandeling met succes af te ronden vergroten. Hummelen besluit dat de wereld waarin een ggz-patiënt met een forensische titel of verleden zich bevindt altijd groter is dan enkel de forensische zorg of de ggz.

Een patiënt is meer dan zijn stoornis. “Daarom moet men de behandeling meer zien vanuit een levensloopperspectief, waarin continuïteit van zorg een hoofdrol speelt.” Enkel op die manier kan ervoor gezorgd worden dat de patiënt de juiste zorg krijgt én diens leven en de maatschappij beschermd worden tegen recidive.