IgA-nefropathie: nieuwe behandelingen maken vroege herkenning steeds belangrijker

IgA-nefropathie is een nierziekte waarbij het afweersysteem een belangrijke rol speelt. Lange tijd waren er weinig mogelijkheden om specifiek op het ziekteproces in te grijpen en was de behandeling vooral gericht op het afremmen van verdere nierschade. Daar lijkt nu verandering in te komen. Er wordt volop onderzoek gedaan naar nieuwe behandelingen die de nieren beschermen of ingrijpen op processen in het afweersysteem. Dat biedt nieuw perspectief, maar roept ook nieuwe vragen op. Hoe herken je de ziekte op tijd en hoe bepaal je welke behandeling het beste bij welke patiënt past?

We spraken hierover met nefrologen Raphaël Duivenvoorden van het Radboudumc en Marc Hilhorst van Amsterdam UMC. Beiden houden zich bezig met IgA-nefropathie en onderzoek naar nieuwe behandelingen en biomarkers. Ook spraken we met twee patiënten met IgA-nefropathie. Marc (achternaam is bij de redactie bekend) is lid van de kennisgroep IgA-nefropathie van de Nierpatiëntenvereniging en Eddie is oprichter van Beterschappen, een platform over voeding en leefstijl voor nierpatiënten.

Een ziekte die lang onder de radar kan blijven

IgA-nefropathie kan zich op verschillende manieren uiten: sommige patiënten hebben zichtbaar bloed in de urine, maar bij de meeste patiënten is er een voor het blote oog onzichtbare mate van bloed- en eiwitverlies in de urine. Patiënten kunnen ook een hoge bloeddruk hebben. De meeste patiënten ervaren nauwelijks klachten, waardoor de ziekte lange tijd onder de radar kan blijven.

Bij Marc duurde het ongeveer twee jaar voordat de diagnose werd gesteld. Zijn voornaamste klacht was vermoeidheid. Er volgden bloedonderzoeken, verwijzingen en scans, maar aanvankelijk bleef onduidelijk waar zijn klachten vandaan kwamen. Pas toen ook zijn urine werd onderzocht, kwam een nierziekte in beeld. Daarna werd het snel duidelijk wat er aan de hand was en uiteindelijk bevestigde een nierbiopt de diagnose.

Bij Eddie was zichtbaar bloed in de urine juist het eerste signaal. Hij kreeg antibiotica en er werd onderzocht of de oorzaak in de blaas lag. Pas bij een volgende episode van bloed in de urine kwam IgA-nefropathie in beeld.

Actieve ziekte of blijvende schade?

Eenmaal bij de nefroloog is niet alleen de diagnose belangrijk. Ook de vraag wat er op dat moment in de nier gebeurt, wordt steeds relevanter. Sommige patiënten hebben veel actieve ontsteking, maar nog relatief weinig blijvende schade. Anderen komen pas in beeld wanneer er naast actieve ziekte al aanzienlijke chronische nierschade is. Ook kan de ziekte eerder actief zijn geweest en vooral blijvende schade hebben achtergelaten.

Eiwitverlies in de urine is een belangrijke maat om patiënten te volgen, maar vertelt niet het hele verhaal. Eiwit kan in de urine terechtkomen door actieve ontsteking, maar ook doordat de nierfilters door eerdere schade minder goed functioneren.

Daarom wordt gezocht naar nieuwe biomarkers. Duivenvoorden onderzoekt bijvoorbeeld of specifieke eiwitten in de urine meer kunnen vertellen over ontsteking en ziekteactiviteit. Hilhorst ziet eveneens een belangrijke rol voor biomarkers die meer zeggen over de diagnose en ziekte-ernst. Uiteindelijk zouden zulke gegevens kunnen helpen om beter te bepalen wat er bij een individuele patiënt gebeurt en welke behandeling daarbij past.

Het nierbiopt krijgt meer betekenis

Om IgA-nefropathie definitief vast te stellen, is een nierbiopt nodig. Daarbij wordt een klein stukje nierweefsel onderzocht. Tot voor kort werd daar relatief terughoudend mee omgegaan. Dat was enerzijds te verklaren doordat er weinig specifieke behandelopties beschikbaar waren en anderzijds doordat de ingreep vroeger risicovoller was dan nu. Een bevestigde diagnose veranderde dan vaak ook niets aan de behandeling.

Met de komst van nieuwe behandelmogelijkheden verandert ook de betekenis van het nierbiopt. Duivenvoorden verwacht dat er vaker en eerder gebiopteerd zal worden naarmate er meer behandelopties beschikbaar komen. Hilhorst zou bij een duidelijke verdenking eveneens eerder een biopt overwegen. Weinig eiwitverlies of een relatief goede nierfunctie betekent volgens hem namelijk niet automatisch dat er ook weinig nierschade is.

Het nierweefsel kan bovendien informatie geven over ziekteactiviteit en chronische schade. Dat onderscheid wordt steeds relevanter nu behandelingen gerichter kunnen ingrijpen op verschillende processen die bij IgA-nefropathie een rol spelen.

Steeds meer aangrijpingspunten voor behandeling

Duivenvoorden onderscheidt grofweg twee behandelprincipes. Een deel van de behandeling is gericht op het beschermen van de nier door de druk in de nierfilters te verlagen. Hiervoor worden onder andere RAAS-remmers en SGLT2-remmers gebruikt. Ook recent ontwikkelde medicijnen, de endothelinereceptorantagonisten, grijpen hierop aan.

Daarnaast komen behandelingen in beeld die het afweersysteem gerichter beïnvloeden. Waar traditioneel bijvoorbeeld prednison werd ingezet, worden nu verschillende andere mechanismen onderzocht. Complementremmers proberen een deel van de ontstekingsreactie in de nier af te remmen. Andere middelen richten zich op processen die betrokken zijn bij de productie van de IgA-antistoffen, waaronder APRIL- en BAFF-remmers.

Voor patiënten betekenen deze ontwikkelingen vooral dat er meer perspectief ontstaat op een passende behandeling. Marc neemt zelf deel aan een klinische studie. Hij ziet dat er in relatief korte tijd veel vooruitgang is geboekt en dat de behandelmogelijkheden voor patiënten zoals hij blijven toenemen.

Welke behandeling past bij wie?

Meer behandelopties maken de keuze niet automatisch eenvoudiger. Volgens Hilhorst wordt het juist een belangrijke uitdaging om te bepalen welk middel bij welke patiënt moet worden ingezet en in welke volgorde. Mogelijk zullen ook combinaties van behandelingen een rol krijgen.

Daarbij kunnen ziekteactiviteit, bestaande nierschade en de individuele respons steeds belangrijker worden. Onderzoek naar biomarkers en nierweefsel moet helpen om die keuzes verder te verfijnen. De behandeling van IgA-nefropathie beweegt daarmee steeds meer richting maatwerk.

Leefstijl vraagt om persoonlijke begeleiding

Naast medicatie leven bij patiënten veel praktische vragen. Hoeveel eiwitrijke voeding is verstandig? Hoeveel moet je drinken? En welke rol spelen voeding, beweging en zout? Marc merkt vanuit de patiëntengemeenschap op Facebook dat juist hierover veel informatie circuleert, terwijl de wetenschappelijke onderbouwing niet altijd duidelijk is.

Eddie heeft zich na zijn diagnose intensief in leefstijl verdiept. Hij benadrukt het belang van voeding, beweging, slaap en stress en ervoer zelf veel verbetering nadat hij zijn leefstijl veranderde. Hij wilde die verbetering ook voor andere patiënten. Daarom richtte hij Beterschappen op, een stichting die met informatie en een team van experts nierpatiënten helpt om zelf hun gezondheid te verbeteren.  Zijn boodschap is vooral dat patiënten meer zelf kunnen doen dan alleen een behandeling met medicijnen. Op de website van Beterschappen, maar ook bij andere leefstijlinitiatieven zoals Je leefstijl als medicijn en Arts en leefstijl is veel informatie te vinden.

Juist bij voedingsvragen is maatwerk belangrijk. Wat gezond is voor mensen in het algemeen, is ook gezond voor nierpatiënten, maar als de nierfunctie onder de 30% is, kan bijvoorbeeld veel groente ook extra belastend zijn voor de nieren. Daarom adviseert Eddie in dat geval begeleiding door een gespecialiseerde nierdiëtist. IgA-nefropathie is een auto-immuunaandoening. Dat gaat vaak samen met gevoeligheden voor bepaalde voeding, bij Eddie bijvoorbeeld voor gluten. Dat maakt voor hem veel verschil, maar hoeft niet te gelden voor een andere patiënt. Een diëtist kan dit helpen uitzoeken. Leefstijl kan zo een aanvullend onderdeel van de zorg zijn.

Behoefte aan betrouwbare informatie wordt steeds groter

Met de groei van behandelmogelijkheden groeit ook de behoefte aan betrouwbare informatie. Binnen de patiëntenvereniging ziet Marc veel vragen over diagnose, leefstijl en nieuwe behandelingen. De kennisgroep werkt daarom aan een nieuwsbrief waarin deze informatie beter wordt gebundeld.

Die behoefte past bij de bredere ontwikkeling rond IgA-nefropathie. Waar jarenlang relatief weinig specifieke behandelopties bestonden, ontstaat nu een complexer landschap van diagnostiek, medicatie, onderzoek en ondersteunende zorg. Vroege herkenning wordt daardoor belangrijker, net als het beter begrijpen van wat er bij de individuele patiënt in de nier gebeurt. Uiteindelijk draait het steeds meer om dezelfde vraag waarmee deze ontwikkeling begon. Hoe krijgt de juiste patiënt op het juiste moment de behandeling die het beste past?

Redactie: Eva Struijf & Ruben Puijker, Deci Medical Partners