Psychotherapie moet goedkoper, korter en ambulant, daar sturen de zorgverzekeraars op aan. Maar dat gaat ten koste van de kwaliteit, zeggen de beroepsverenigingen van psychiaters en psychotherapeuten. Daardoor krijgen mensen niet langer de zorg die zij nodig hebben, met ernstige gevolgen voor de mensen om wie het gaat.

De goede resultaten van psychotherapie

Klinisch psycholoog en psychotherapeut Nel Draijer ziet dat mensen vaak enorm opknappen van psychotherapie. Patiënten die nauwelijks nog de deur uitkwamen, niet meer werkten, het leven voor zichzelf en hun omgeving heel lastig maakten. “Psychotherapie levert heel goede resultaten. Mensen gaan weer naar school of werk. Relaties verbeteren en met hun kinderen gaat het ook beter.” Draijer is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), de beroepsvereniging van psychotherapeuten in Nederland.

De behandeling van een persoonlijkheidsstoornis

Van de mensen die zich met depressieve of angstklachten bij de huisarts melden, heeft ongeveer 60 procent een persoonlijkheidsstoornis die medeverantwoordelijk is voor deze klachten. Psychotherapie is de behandeling van eerste voorkeur voor een persoonlijkheidsstoornis, stelt de multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen uit 2008. De richtlijn berust op wetenschappelijke evidentie, maar wordt lang niet altijd gevolgd. Dat blijkt uit onderzoek van het Trimbos-instituut, kenniscentrum voor de geestelijke gezondheidszorg.

Het probleem van de diagnose

Het gaat vaak al mis bij het stellen van een diagnose, legt Herman Groen uit, voorzitter van de afdeling psychotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), de beroepsvereniging van psychiaters in Nederland. Het stellen van een diagnose gebeurt tegenwoordig veelal vanuit de huisartsenpraktijk. Maar als sprake is van een persoonlijkheidsstoornis zijn huisartsen daarvoor onvoldoende opgeleid, stelt Groen.

En zo kan het lang duren voordat iemand bij een psychotherapeut terechtkomt. Of het gebeurt helemaal niet, met alle gevolgen voor de patiënt, zijn omgeving en ook de maatschappij van dien. In de geestelijke gezondheidszorg geldt een stepped care-model, waarbij een patiënt een steeds zwaardere behandeling krijgt, als lichtere vormen van therapie niet werken. Beter zou matched-care zijn, zegt Groen. “Opdat zo snel mogelijk de juiste zorg geboden wordt.”

Hoge kosten

Naast het achterwege blijven van goede diagnostiek, is er nog een belangrijke reden waarom mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak niet de juiste behandeling krijgen. En dat zijn de kosten; deze behandelingen duren lang. Soms is iemand na een jaar weer op de been, soms kan het wel drie jaar duren voordat iemand na een intensieve therapie aan de beterende hand is. Krijgt een patiënt met depressieve klachten geen behandeling voor de eventueel onderliggende persoonlijkheidsstoornis, dan zullen de depressieve periodes zich blijven herhalen.

Wereldwijd overlijden jaarlijks 8,2 miljoen mensen aan kanker. Maar aan psychiatrische aandoeningen overlijden ook 8 miljoen mensen, legt Groen uit. Het is dus van groot belang dat zorgverzekeraars daar oog voor gaan krijgen. Maar dat gebeurt niet, zegt hij.

Impact van zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zouden alleen naar de kosten van de behandeling kijken, niet naar de opbrengsten voor de maatschappij in bredere zin. Een geslaagde behandeling scheelt de maatschappij veel geld, zegt ook Draijer. Geen uitkering, maar betaald werk. Geen ondersteuning meer nodig voor het hele gezin; waar ook latere generaties van zouden profiteren.

Zorgverzekeraars bepalen zelfs hoeveel minuten een behandeling per patiënt mag duren, zegt Draijer: “Maar zo werkt het natuurlijk niet. Het is alsof de chirurg halverwege een openhartoperatie zegt: zo, ik heb u opengemaakt en alles gezien, kleedt u zich nu maar weer aan. Het is onzorgvuldig om een behandeling voortijdig te stoppen omdat het maximale aantal minuten is bereikt.”

Kwaliteit van psychotherapie

Een volgend probleem is de kwaliteit van de behandelingen. Zowel Draijer als Groen maken zich er druk over dat steeds vaker onervaren en niet-goed opgeleide behandelaren voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden ingezet. Dat is immers goedkoper en zorgverzekeraars vergoeden lagere uurtarieven. Maar iemand met een persoonlijkheidsstoornis heeft bijna altijd problemen met relaties, en dus ook vaak een ingewikkelde relatie met de therapeut.

Voor Draijer is dat de uitdaging van het vak: de kunst om niet gevangen te raken in die lastige kant van de patiënt. Daarvoor is niet alleen een opleiding tot psychotherapeut noodzakelijk, maar speelt ook de persoonlijke ontwikkeling van de behandelaar een belangrijke rol.

Ambulantisering van de zorg

Maar er is nog meer aan de hand; door de ambulantisering van de zorg komt de klinische psychotherapie, dus therapie met opname in een kliniek, in het gedrang. In de multidisciplinaire richtlijn uit 2008 is opgenomen dat ambulante therapie de voorkeur heeft en alleen wordt opgeschaald naar klinische psychotherapie als dat voor de patiënt noodzakelijk is.

Noodzakelijk, bijvoorbeeld vanwege de thuissituatie of door de ernst van de problematiek, legt Groen uit. We hebben in Nederland 160.000 kinderen die in deplorabele toestand opgroeien, zegt hij, verwijzend naar cijfers van de kinderombudsman. Met enorm negatieve gevolgen voor de ontwikkeling van hun hersenen en van hun persoonlijkheid. Het heeft desastreuze gevolgen als zij vervolgens niet de behandeling krijgen die daarvoor nodig is, zegt Groen. “En ja, dat zijn langdurige trajecten. En soms krijgen zij pas ver in de volwassenheid de behandeling die zij nodig hebben.”

Tekort aan bedden in Nederland

Of zij krijgen het helemaal niet meer, want de zorgverzekeraars sturen aan op het niet meer vergoeden van de klinische psychotherapie. Was het aantal bedden tien jaar geleden ongeveer 1000, nu zijn er nog maar 300 bedden over, verspreid over 10 klinieken in Nederland. Omdat de zorgverzekeraars grote druk leggen op de GGZ-instellingen, sorteren de raden van bestuur daarop vaak al voor door het aantal klinische plaatsen te verminderen.

Al met al een zeer zorgelijke ontwikkeling, zegt Groen. Omdat we daardoor doen alsof deze patiënten niet meer bestaan. Groen vindt dat een gotspe. “Deze patiënten bestaan wel en hebben vaak klinische behandeling nodig. Ik maak mij ernstige zorgen hoe lang wij hun nog de zorg kunnen bieden die zij nodig hebben.”